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1、缺铁性贫血全科医师 王宁波 案例 患儿 女 1岁3个月 发现面色苍白2个月入院 患儿系第1胎第1产 胎龄34周早产 无窒息缺氧史 母乳喂养 8个月开始添加奶粉以及少量辅食 面食 但很难喂进 自两个多月前发现面色苍白 进行性加重 喜食蛋壳 烟丝等 大便稀 日4 5次 无脓血 无发热 咳嗽以及呕吐 无鼻衄 呕血或便血 在外未诊治 案例 查体 T36 9 P116次 分 R32次 分 W9kg 神志请 精神可 发育正常 营养稍差 头发干枯而黄 面色苍黄 口唇以及甲床苍白 全身无黄染 无出血点以及瘀斑 浅表淋巴结无肿大 颈部无抵抗 双肺呼吸音清 无罗音 心律齐 心音有力 心前区闻及 6级收缩期杂音 不
2、传导 腹软 肝肋下2 5cm 质软 脾未及 四肢活动好 甲床苍白并有反甲 生理反射存在 病理反射未引出 思考题 1 本病最可能的诊断是什么 诊断依据有哪些 2 为确立诊断 须做哪些基本的化验 3 本病如何治疗 内容 概述铁在体内的代谢病因 发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防 解放以来 各种营养缺乏症都已经明显减少 但缺铁性贫血仍是常见的威胁小儿健康的营养缺乏症 流行病学调查显示 6个月 6岁的小儿缺铁性贫血患病率达30 40 因此仍然是儿保工作中亟待解决的问题 我国卫生部将缺铁性贫血列为小儿重点防治的四大疾病之一 概述 缺铁性贫血是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少所致 以小细
3、胞低色素性贫血 血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点 为小儿贫血中最常见者 尤以婴幼儿 6个月 2岁 发病率最高 铁在体内的代谢 铁在体内的代谢 含量新生儿75mg kg儿童35 70mg kg成人男性50mg kg女性35mg kg 分布血红蛋白 64 肌红蛋白 3 2 储存铁 32 铁蛋白含铁血黄素酶 0 2 0 4 血清铁 一 人体总铁含量及其分布 二 铁的来源 外源性 自食物中摄取铁 动物性食物中 血红素铁 吸收率较高 约10 25 肉类 猪肝 蛋类 乳类植物性食物中 非血红素铁 吸收率低 1 7 7 9 黑木耳 海带 豆类 绿叶蔬菜 内源性 衰老的红细胞破坏释放的铁 十二指肠和空肠上部
4、氧化食物中的铁 Fe2 肠粘膜细胞 细胞内去铁蛋白铁蛋白 储存 Fe3 血浆转铁蛋白 Tf 红细胞破坏释放的铁骨髓等需铁和贮铁组织肠粘膜细胞对铁的吸收有调节作用 主要通过体内储存铁和转铁蛋白受体 TfR 来调控 三 铁的吸收和运转 影响铁吸收的因素 维生素C 果糖 稀盐酸 氨基酸还原物质 磷酸 草酸 植物纤维 茶 咖啡 抗酸药物等 无论是从肠道吸收的铁或是红细胞破坏释放的铁均需由转铁蛋白 TF 进行运输 1 3与铁结合血清铁 SI 转铁蛋白 总铁结合力其余2 3未饱和铁结合力 血清铁 总铁结合力 100 转铁蛋白饱和度总铁结合力 TIBC 转铁蛋白饱和度 TS 四 铁的贮存与利用铁在体内以铁蛋
5、白及含铁血黄素形式贮存 当机体需要铁时 即通过还原酶的作用使铁蛋白中的Fe2 释放 然后由氧化酶氧化成Fe3 再与转铁蛋白结合 转运至需铁组织 铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞 在线粒体中与原卟啉结合形成血红素 后者再与珠蛋白结合形成血红蛋白 此外 铁还在肌红蛋白的合成中和某些酶中被利用 五 铁的需要量和排泄量体内铁代谢中最独特的一点就是机体在正常情况下很少丢失铁 需要量排泄量成人1mg d1mg d4个月 3岁1mg kg15ug kg d早产儿2mg kg各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15mg 六 胎儿和儿童期铁代谢的特点1 胎儿期铁代谢特点 胎儿通过胎盘从母体获得铁 以孕期后3月最多
6、足月新生儿从母体所获铁量足够其生后4 5月之用 未成熟儿则容易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响对胎儿的铁供应 2 婴幼儿铁代谢的特点 婴儿早期不易出现缺铁早产儿可较早发生缺铁6个月 2岁小儿缺铁的发生率高 儿童期和青春期铁代谢的特点儿童一般不易缺铁儿童期缺铁主要原因为 偏食使摄取的铁不足 或食物搭配不合理使铁吸收受抑制 钩虫 蛲虫感染使得经肠道隐性失血 青春期生长发育加快对铁的需要增加 病因和发病机制 一 病因1 先天储备不足或丢失2 生长发育快3 铁摄入不足4 铁的吸收障碍5 铁的丢失过多 病因和发病机制 病因先天储备不足或丢失早产儿 双胎多胎 低体重儿 脐带结扎过早胎内输血孕母严重贫血生长发育
7、快铁摄入不足铁的吸收障碍铁丢失过多 病因和发病机制 病因先天储备不足或丢失生长发育快生后3 5mo 1yr早产儿青春期铁摄入不足铁的吸收障碍铁丢失过多 病因和发病机制 病因先天储备不足或丢失生长发育快铁摄入不足 主要原因乳类 谷类食物含铁低母乳含铁量与母亲饮食有关 一般含铁1 5mg L 牛乳0 5 1mg L 羊乳更低铁的吸收障碍铁丢失过多 病因和发病机制 病因先天储备不足或丢失生长发育快铁摄入不足铁的吸收障碍和丢失过多食物搭配不合理肠粘膜代谢速度快慢性腹泻增加铁的排泄长期慢性失血鲜牛奶喂养长期反复感染 病因和发病机制 二 发病机制血液系统 小细胞低色素性贫血IDIDEIDA其他肌红蛋白 酶
8、 皮肤黏膜 1 血液小细胞低色素性贫血 缺铁的病理生理过程包括3个阶段 铁减少期 ID 体内贮存铁减少 但是供RBC制造Hb的铁尚未减少 红细胞生成缺铁期 IDE 此期贮存铁进一步耗竭 RBC生成所需的铁亦不足 但循环中Hb尚不减少 缺铁性贫血期 IDA 此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状 2 其他缺铁可影响肌红蛋白的合成可使某些酶的活性降低 细胞功能发生紊乱 出现一些非血液系统症状 如影响小儿的神经精神行为 消化吸收 免疫 肌肉运动等功能 还可引起皮肤 粘膜上皮损害 出现口腔炎 舌炎 胃酸缺乏 反甲等 临床表现 任何年龄均可发病 以6个月至2岁最多见 发病缓慢 其临床表现随病情轻重
9、而有不同 临床表现 一般表现髓外造血表现其他消化系统神经系统心血管系统免疫功能 一 一般表现皮肤粘膜逐渐苍白 以唇 口腔粘膜及甲床最为明显 易疲乏无力 不爱活动 年长儿可诉头晕 眼前发黑 耳鸣等 二 髓外造血表现由于骨髓外造血反应 肝 脾可轻度肿大 年龄愈小 病程愈久 贫血愈重 肝 脾肿大愈明显 三 非造血系统症状1 消化系统症状食欲减退 少数有异食癖 如喜食泥土 墙皮 煤渣等 常有呕吐 腹泻 可出现口腔炎 舌炎或舌乳头萎缩 重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征 2 神经系统症状常有烦躁不安或萎靡不振 年长儿常精神不集中 记忆力减退 智力多数低于同龄儿 3 心血管系统症状明显贫血时心率增快 心
10、脏扩大 重者可发生心力衰竭 4 其他因细胞免疫功能低下 常合并感染 可因上皮组织异常而出现反甲 实验室检查 1 血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显 呈小细胞低色素性贫血 血涂片可见红细胞大小不等 以小细胞为多 中央淡染区扩大 网红细胞数正常或轻度减少 白细胞 血小板一般无特殊改变 2 有关铁代谢的检查1 血清铁蛋白 SF 可较敏感的反映体内贮存铁情况 在缺铁的ID期即已降低 IDE和IDA期更明显 其放射免疫法测定的正常值为 3个月婴儿为194 238 g L 3个月以后为18 91 g L 低于12 g L提示缺铁 感染 肿瘤 肝脏及心脏疾病时SF明显增高 故当缺铁合并这些疾病时 SF值可不
11、降低 此时 可测定红细胞内碱性铁蛋白 不受以上因素影响 来帮助诊断 2 红细胞游离原卟啉 FEP FEP值增高 0 9 mol L即提示细胞内缺铁 SF值降低 FEP值增高而尚未出现贫血 即为缺铁IDE期的典型表现 FEP增高也见于铅中毒 慢性炎症和先天性原卟啉增多症等 应予鉴别 3 血清铁 SI 总铁结合力 TIBC 和转铁蛋白饱和度 TS 反映血浆中铁含量 IDA时 SI和TS降低 TIBC增高 SI正常值为12 8 31 3 mol L 75 175 g dl 62 7 mol L 350 g dl 有意义 其生理变异较小 在病毒性肝炎时可增高 TS 15 有诊断意义 4 骨髓可染铁骨髓
12、涂片用普鲁士蓝染色镜检 缺铁时细胞外铁粒减少 铁粒幼细胞数亦可减少 15 是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标 3 骨髓象幼红细胞增生活跃 以中 晚幼红细胞增生为主 各期红细胞均较小 胞浆量少 边缘不规则 染色偏蓝 显示胞浆成熟程度落后于胞核 粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常 实验室检查小结 血象 小细胞低色素贫血Hb 红细胞 MCV 80fl MCH 26ug MCHC 0 31骨髓象增生 正常人与缺铁性贫血患者血涂片 1 11 2IDA 实验室检查小结 ID SF 0 9umol L IDA 小细胞低色素贫血 SI TS TIBC 血生化SI 62 7umol L 350ug dl TS 1
13、5 30 50 诊断和鉴别诊断 诊断 初步 年龄 喂养史 血象确诊 铁代谢生化 必要时可做骨髓检查 证实 治疗 治疗 一般治疗去病因治疗铁剂治疗输血治疗 主要原则为去除病因及给予铁剂 一 一般治疗对重症患者应加强护理 避免感染 注意休息 保护心脏功能 根据患儿消化能力 适当增加含铁质丰富的食物 注意饮食的合理搭配以增加铁的吸收 二 去因治疗对饮食不当者应合理安排饮食 纠正不合理的饮食习惯和食物组成 纠正偏食 此外 如驱除钩虫 手术治疗肠道畸形 控制慢性失血等 三 铁剂治疗铁剂是治疗本病的特效药物 以口服铁剂最常用 二价铁盐较易吸收 常用制剂有硫酸亚铁 含元素铁20 富马酸铁 含铁33 葡萄糖酸
14、亚铁 含铁12 琥珀酸亚铁 含铁35 和力蜚能 含铁46 等 口服铁剂注意事项 1 二价铁盐较易吸收 应避光保存2 剂量以元素铁计算 一般4 6mg kg d 每日3次 一次量不超过1 5 2mg kg 3 最好于两餐之间服药 4 同时口服维生素C能促进铁的吸收 对于极少数反应强烈的小儿 可用刺激性小的葡萄糖酸亚铁 或将上述铁剂减至半量 待恶心 呕吐 腹泻或胃部不适等症状消失后再加至常量 对于不能耐受口服铁剂或有严重腹泻等而又贫血较重的患儿 方考虑铁剂注射 注射铁剂较易出现不良反应 如肌肉注射可有局部疼痛 荨麻疹及发热 头痛 关节痛 局部淋巴结肿大等 静脉注射可导致血栓性静脉炎 注射铁剂疗效并
15、不比口服快 故较少应用 能用肌肉注射者应尽量不用静脉注射 适应症 1 诊断明确 但口服无效者 2 口服铁剂胃肠反应重 虽改变剂型 剂量及给药时间后仍无效者 3 因患胃肠道疾病不能口服或口服吸收不良者 常用的注射铁剂有右旋糖酐铁 山梨醇枸櫞酸铁复合物 均含铁50mg ml时 可作肌肉注射 前者还可作静脉注射 专供静脉注射用者有葡萄糖氧化铁 含铁20mg ml 铁剂疗效判定 铁剂治疗有效者12 24h细胞内含铁酶开始恢复 烦躁等精神症状减轻 食欲增加 网织红细胞于服药2 3天后即见升高 5 7天达高峰 2 3周后下降至正常 治疗约1 2周后 血红蛋白逐渐增加 通常3 4周达到正常 如口服3周仍无效
16、 血红蛋白上升不足20g l 应考虑是否有诊断错误或其他影响疗效的原因 铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后6 8周再停药 以补足铁的贮存量 治疗中最好测定血清铁蛋白 以避免铁过量 四 输血治疗一般病例毋需输血 适应症 重症贫血并发1 心功能不全 2 合并明显感染 3 急需手术输血原则 贫血愈重 一次输血量应愈小 速度应愈慢 以免加重心脏负担 一般不需洋地黄治疗 血红蛋白 30g L者 应采用等量换血法 可用浓缩红细胞代替全血 或者每次输注浓缩红细胞2 3ml kg 少量多次 血红蛋白30 60g L者 每次输注浓缩红细胞4 6ml kg 可同时用快速利尿剂 血红蛋白 60g L者 不必输血 谢谢
