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1、1 医患沟通医患沟通贯穿临床解释和决定的许多阶段。这种沟通是从解释病人的症状或担心开始的，接着是用更精确的方法来询问或评估这些担心。这个过程通常包括一个详细的病史或体检，进行诊断性检查，整合临床发现与这些检查结果，清楚可能进行治疗过程的风险和益处，以及和病人及其家属进行认真的协商来制定出未来的诊疗计划。然后医生还需要阅读以证据为基础的医学文献来指导这些过程，以达到利益的最大化，同时还要考虑到不同病人的个体差异。越来越多来自随机试验获得的来指导诊断和治疗的论证不能等同于菜谱医学。论证和指导手册是从有着特定特点的病人通过已经被证明对的方法推导出来的。实际的临床判断需要决定这些论证和指导手册是否适用
2、于病人个例，还要考虑到可能存在的例外情况。在许多情况下证据缺乏或者证据是非决定性的，医生需要作出更多的判断。当向病人提出可替代的治疗方法时，证据还会受到病人偏好的诱导，尽管这是医生的责任来强调证据。如果病人懂得医生所推荐的治疗选择，那么病人对该领域的影响可能增加。关注病人作为个人，医生必须明白病人也是人。医生的基本意义在于懂得病人的社会状况、家庭情况，经济担心和对不同治疗和结果的取向，从最大限度地延长生命到减轻疼痛和痛苦。如果医生不能考虑和表达这些情况，就不能很好地运用医学科学，即使是最有知识的医生也无法取得满意的结果。尽管医生越来越关注新进展，但病人可以从各种渠道获得他们自己的信息，虽然其中
3、有些信息的可靠性值得怀疑。越来越多的可替代疗法或补偿性疗法是病人越来越经常对约定束成的治疗不满意的范例。医生应当保持一个开放的头脑来考虑尚未被证明的治疗方法但必需谨慎地建议，如果这样的治疗方法可能带来的任何程度的潜在危险，包括由已经被证明的治疗方法的替代疗法带来的风险。医生与患者及其家属之间对任何一方想到的治疗方法进行畅通交流是十分重要的。医生不是生活在真空里，而仅仅是复杂而广泛的医疗和公共卫生系统的一分子。在现代化以前甚至在一些发展中国家的今天，基本的卫生、清洁的水和足够的营养才是促进健康和减少疾病的最重要方法。在发达国家，采取健康的生活方式，包括更好的饮食习惯和适当的运动，是减少肥胖、冠心
4、病和糖尿病发病率的最重要和最基本的方法。通过免疫接种和减少创伤，吸烟、毒品和酗酒等公共卫生干预，要比任何可以想得到的卫生干预对健康更有好处。6 生命体征护士或住院医生经常测得生命体征。传统的生命体征包括脉率、血压、呼吸频率和体温。最近，各个（医疗）专科的倡议者提出了（各种）“第五生命体征”。这些“新”的生命体征中提倡最强烈的是病人对疼痛感觉的程度。脉率不只是记录其速率还要记录其节律。医生可能喜欢握着病人的手同时触压脉率来开始检查。这种非侵害性的与病人开始接触使得医生能够确定病人脉率是否规律或不规律。当（测得的）血压不正常时，许多医生会重复测量。导致测得的血压值产生的仪器误差的最大原因是血压计的
5、袖套大小。许多成人需要大号的袖套；使用狭窄的袖可以导致测得的收缩压（舒张压）变化为-8到+10（+2到+8）mmHg。开始出现重复的声音（Korotkoff 音，1期）定为收缩压。当袖套充气使得压力高于触压大约20到30 mmHg时，Korotkoff 音就被捂住，当压力被释放，Korotkoff 音便消失（5期）。在这种声音消失时的（压力）水平是舒张压。美国心脏协会推荐每一次的测量值应当加上近2mmHg。在每一次测量呼吸频率同时要观察判定病人是否有任何呼吸不畅（呼吸困难）。病人呼吸困难的主观意识是由于呼吸做功增多引起的。检查者应该判定病人是否有呼吸急促（呼吸频率加快）或呼吸减弱（呼吸变慢或变
6、浅）。呼吸急促并不总是意味着过度通气，过度通气定义为由于肺泡通气增多而导致动脉二氧化碳水平降低。在对怀疑患有肺炎的病人进行评估时，检查者同意（发现）呼吸急促出现率只有63%。成年人的体温通常用电子温度计测得的。这些体温计和传统的水银温度计（精确度）非常一致且使用更安全。直肠温度计（测得的温度）要比口腔温度计（测得的温度）可靠地高出0.4。相比较而言，更新的鼓膜温度计和口腔温度计（测得的温度）则相关太大（-1.2到+1.6相对于口腔温度）以至于对住院病人显得不可靠。8 老年病人的特殊性患有同一种病的老人和青年人及中年人在许多方面表现不同，其中之一是老年病人经常同时伴有并存病和亚临床的疾病。由于高
7、发病的原因，并存病（或是一个人身上同时患有2种或更多的疾病）是很常见的。65岁及年龄更大的老年人，50%的人患有2种或2种以上的慢性病，而这些疾病会共同造成不良后果的另外风险，比如死亡。有些（老年）病人认识障碍可能掩盖重要疾病的症状。治疗（其中）一种病可能对其另一种病产生不良影响，比如用阿司匹林来预防有消化性溃疡病史的病人发生中风。并存病数量的越多导致瘫痪和不能自理的风险越高，一些特殊配对的疾病会相互促进，使瘫痪的可能性增大。老年人有18%共患有关节炎和心脏病。虽然其中任何单发一种疾病都可以使瘫痪的可能性增加34倍，但这两种病一起可以使瘫痪的可能性增加14倍。老年人与年青人的第二个不同在于，老
8、年人的疾病要比年青人更容易出现没有特征性的症状和体征。肺炎和中风都会出现非特异性的心理变化作为首发症状。同样，没有症状的（静止性）的心肌梗死的发生率会随年龄的增大而增高，正如在智力状况改变（下降）、眩晕和虚弱情况下，不出现典型胸痛的比例（也随着年龄增大）而增大。因此，对老年病人的诊断性评估，应该考虑比中年人更多的疾病。（老年人和年青人不同的）第三种情况主要是老年人更脆弱（意志薄弱）。意志薄弱被认为是衰弱综合症，表现出多系统的症状和体征，包括肌肉重量降低，体重下降，虚弱，运动耐受差，运动成绩低和身体活动少。一些估计显示，在65岁或更大的社区居民有7%的人表现出所有的综合症，而85岁及更大的社区居
9、民这种情况高达25%。许多养老所的老人也意志薄弱。意志薄弱是储备减少而更容易受到各种压力伤害（脆弱）的一种状态，（更易发生）急性感染或创伤而住院，以及表现为无法耐受具有侵害性的治疗。意志薄弱综合症表现为容易摔倒，需要住院治疗，瘫痪和死亡。早期的证据表明意志薄弱的核心表现是和年龄相关的肌减少或肌肉重量减少，在6570岁老年人中发生率为1324%，而在80岁及以上的老年人为60%。多生理系统的功能失调包括感染，激素水平和糖代谢等可能是意志薄弱综合症的基础，以至于在面对压力时无法维护内环境稳定。亚临床疾病（比如动脉粥样硬化），慢性疾病的终期（比如心功能衰竭），或并存病的共同作用会使掩盖综合症。来自随
10、机对照试验的证据表明，即使是最虚弱的老年人，不管有没有补充营养，对抗运动和家庭理疗都可以增加瘦弱躯体的重量和强度。这个证据表明早期的虚弱可能是可逆的，虽然终期的虚弱可能预示着死亡。第四，认识障碍随着年龄增加而突出，认识障碍是大量不良后果的危险因素，包括摔倒，运动不能，不能自理，（必须）入住养老所和死亡。认识障碍使诊断变得更加复杂，所以需要额外看护以确保安全。最后，老年人慢性病的一个严重而又常见的结果是躯体瘫痪，定义为在进行基本的或个人有意义的生命活动时困难或需要依赖他人，从自我护理（比如洗澡或上卫生间）到完成独立生活所必需的任务（比如购物、做饭、付款），到所有被认为是有产出的或个人有意义的活动
11、。40%的老年人诉说在完成任务需要走动时有困难，而走动困难预示着将发展为日常生活使用工具困难（IADL；家务），以日常生活活动（ADL；基本的自我护理任务）（困难）。20%65岁及以上的老年人，报告IADL困难，而11%报告ADL困难；两者都有困难的发生率随着年龄增加而增高。有IADL和ADL困难的老年人很容易发展为不能自理依赖他人。在65岁及以上的老年人，5%住在看护病房，大部分由于严重的疾病而导致IADL和/或ADL需要依赖他人。总的来说，瘫痪女性（要比男性）活得更长，而和女性有相似瘫痪的男性通常（要比女性）早些死去。虽然躯体瘫痪重要是由于慢性疾病和老年状态导致的，但它的发生和严重程度都受
12、到其他因素的影响，包括对引起瘫痪疾病的治疗，躯体活动，营养和吸烟。许多干预试验表明，瘫痪是可以预防的或其严重程度可以降低的。一个试验表明患有膝关节的老年人进行对抗和有氧运动可以提高其功能状态。13组织工程一个器官或组织的缺失或功能衰竭是致命的。现在的治疗方法包括器官移植、手术重建、使用机械设备或补充代谢产品。然而，移植的的最终目标应该放在能够恢复活细胞来维持或甚至增强存活组织的功能。这个目标贯穿组织工程出现的过程。人造组织是以皮肤产品开始在1980年代中期时出现。通过生产移植后能保持生物活性的替代品，能保持由于疾病或创伤所致的组织或器官生理功能及结构完整，组织工程能够提供移植和其他形式重建的替
13、代品。皮肤替代产品是最先进的，现在在世界范围的市场上有几种伤口治疗的组织工程材料供应。这个领域的潜在影响是没有止境的，提供医疗领域中组织和器官移植的各种独特的产品。组织工程最终可以用以再生各种组织，如肝、小肠、心血管结构、神经和软骨组织。人造肝设备的研制工作已经进行了几年。用以组织工程的细胞来源概括为三类：自体细胞（来自病人），同种异体细胞（来自供体，但不是免疫一致的），异种细胞（来自不同种系的供体）。各类取自组织的细胞还可以进一步描述为干细胞（成体或胚胎的）或“分化完成的”细胞，取自各种组织的细胞群由不同成熟阶段的细胞混合体组成，包含各种稀有的干细胞和祖细胞。新近发现表明一种类型的干细胞可以
14、转分化成另外一种类型的细胞用以修复损伤的组织（比如，造血干细胞放到梗死的心肌而修复该组织）。组织工程仍然有巨大的研究空间。在生长因子、间质基质，基因包囊和基因传送等领域的进展将大有作为。21隐匿和来源不明的胃肠道出血隐匿出血是指从胃肠道无症状的失血，通常通过大便潜血试验（FOBT）检测出或是出现缺铁性贫血。来源不明的胃肠道出血是指经过首次上消化道和下消化道内窥镜检查后没有发现出血部位的不明来源的持续出血或多次出血。这两种情况可能都表示有慢性出血或多次出血。隐匿胃肠道出血的首选检查是内窥镜检查。在单独一次FOBT阳性的背景下，结肠镜检查被认为是首选检查。这些病人的结肠镜检查结果中有大约2%发现是
15、癌症而30%是一个或多个结肠息肉。缺铁性贫血的首选检查方法取决于出现的症状提示是上消化道还是下消化道。不管首次上消化道或下消化道内窥镜检查发现，所有的病人都应该进行上下消化道的内窥镜检查，因为这两种互补的内窥镜检查可以有6%的新发现，哪怕首次的检查是阳性的。对绝经前妇女，一次的FOBT阳性结果应该全面评估，缺铁性贫血也应如此。在隐匿出血的背景下上下消化道的钡剂放射影像检查的用处有限，因为它们无法对发现的损伤进行活检和治疗。对不明来源的胃肠道出血的评估结果往往令人灰心。最新的系列报告（提出）血管发育畸形是最常见的原因。首次的内窥镜检查应该集中在病人报告的任何症状上。潜在的诱因如NSAIDs(非甾
16、体类抗炎镇痛药)和阿司匹林应该暂停。和出血相关的异常，比如遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu 综合症）、炎性肠病和出血素质应该考虑到。重复进行内窥镜检查也是合适的，因为重复检查发现的出血原因大约有三分之一的病例在第一次的内窥镜检查被忽略。当上消化道内窥镜检查和结肠镜检查都没有发现，说明需要对小肠进行检查。小肠的放射影像检查虽然是非伤害性的但相对不敏感，顺行小肠检查发现率只有6%而灌肠法检查发现率为1020%。相比较，肠镜检查在不明来源的胃肠道出血诊断性检查的发现率为3875%。传统的电视内窥镜只能检查近端的小肠（150cm），然而更长的内窥镜，可以穿过所有的小肠然后在回抽时显现小肠粘膜（sonde 肠镜），这种肠镜的能力局限在于只显现所有的粘膜而不能进行诊断和治疗的操作。当内窥镜检查没有发现出血原因时，应该考虑进行放射影像检查如闪烁显像和血管造影。一些权威提倡在血管造影时使用肝素或血栓溶解剂
