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1、ICU病人镇痛镇静治疗指南 引言 镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛 减轻病人焦虑和躁动 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 国外学者的调查表明 离开ICU的病人中 约有50 的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 而70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 镇痛镇静治疗的目的和意义 减轻病人的疼痛及不适感 减轻病人焦虑 躁动甚至谵妄 改善病人睡眠 诱导遗忘 降低病人的代谢速率 减少其氧耗氧需 ICU病人镇痛镇静指征 1疼痛2焦虑3躁动4谵妄5睡眠障碍 镇痛与镇静之间的关系 镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人 应首先实施有
2、效的镇痛治疗 镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑 诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 疼痛评估的方法 数字评分法 Numericratingscale NRS 语言评分法 VRS 视觉模拟法 VAS 面部表情评分法 FPS 术后疼痛评分法 Prince Henry 疼痛评估 数字评分法 Numericratingscale NRS 0123456789100不痛1 3轻度疼痛4 6中度疼痛7 10重度疼痛 睡眠不受影响 疼痛影响睡眠 疼痛难以忍受 严重影响睡眠 尚能忍受 语言评分法 VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛
3、至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法 VAS 不痛疼痛难忍0100用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 面部表情评分法 FPS 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 术后疼痛评分法Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 镇静评估 Ramsay评分1病人焦虑 躁动不安2病人配合 有定向力 安静3 病人对指令有反应4嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡 无任何
4、反应 RASS评分 其他评分方法 Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分法 MAAS 脑电双频指数 BIS ICU病人常用的镇痛药物 1 阿片类镇痛药芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼2 非阿片类中枢性镇痛药曲马多3 甾体类抗炎镇痛药对乙酰氨基酚4 局麻药物布比卡因 罗哌卡因5 非药物治疗心理治疗 物理治疗 对血流动力学不稳定和肾功不全病人 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬太尼是新的短效镇痛药 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用在肝肾功不全病人 芬太尼 作用强度为吗啡的60 80倍 静脉注射1分钟即起效 4分钟达高峰 维持30 60分钟 瑞芬太尼 静脉给
5、药后1分钟可达有效浓度 作用持续时间仅5 10分钟 舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5 10倍 作用持续时间为芬太尼的两倍 曲马多镇痛强度约为吗啡的1 10 治疗剂量不抑制呼吸 大剂量则可使呼吸频率减慢 但程度较吗啡轻 可用于老年人 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g 天 其他情况小于4g 天 局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛 其优点是药物剂量小 镇痛时间长及镇痛效果好 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 ICU病人常用的镇静药物 1 咪达唑仑2 丙泊酚3 氟哌啶醇4 奋乃静哌啶醇 咪唑安定 力月西 水溶性制剂 无注射痛典型的苯二
6、氮类药理活性 可产生抗焦虑 镇静 催眠 抗惊厥及肌肉松弛作用 可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高 起效快 2 3min 而持续时间短无镇痛作用 但与阿片类镇痛药有协同作用毒性小 安全范围大 使用剂量与方法 间断静脉注射 从小剂量开始 2 5mg20 30s内静脉推注 再间断给药至满意镇静深度持续静注 0 03 0 2mg kg h 1 5 10mg 50kg h 副反应 剂量依赖性呼吸 循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状 躁动 睡眠障碍 肌肉痉挛 肌阵挛 注意力不集中 经常打哈欠 焦虑 躁动 震颤 恶心 呕吐 出汗感觉异常 谵妄和癫痫发作 防止 停药不应快速中断 而是有计划地逐渐减量 异丙酚 通用
7、名 丙泊酚注射液商品名 得普利麻 Diprivan英文名 PropofolInjection主要成份 1 丙泊酚 2 5 甘油三酯 1 2 卵磷脂 10 大豆油 EDTA化学名称 2 6 二异丙基苯酚其结构式为 特点 镇静作用强 起效迅速 作用时间短 清醒快 易于控制1993年在中国上市 被麻醉医师广泛运用麻醉诱导 维持及门诊麻醉广泛应用于ICU镇静 药代学 异丙酚 分布半衰期 2 4分钟消除半衰期 1 3小时代谢排泄 大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物 由肾排出 实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度 由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除 反复给药或静脉输注时无蓄积 使
8、用剂量与方法 麻醉负荷剂量 1 5 2 5mg kg 1 2分钟起效 10 15分钟苏醒 维持剂量 4 9mg kg h 30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0 25 1mg kg 维持0 4 4mg kg h靶控输注 TargetcontrolinfusionTCI 以药代学和药效学原理为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机控制给药速率的变化 很快达到和维持所设定的血药浓度 副反应 注射痛 可用1 利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加 提供1 1kcal mL的热量 应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征 可溶性好 均好起效迅速 均迅速清除快
9、丙泊酚12分 咪唑安定1 5h长期应用无蓄积 丙泊酚 咪唑安定均无局部刺激小 可方便进行静脉注射血药浓度恒定 丙泊酚 咪唑安定量效关系明确 丙泊酚药物耐受慢 个体差异小顺行性遗忘作用 咪唑安定占优药物间干扰作用 丙泊酚少 咪唑安定多 丙泊酚vs咪唑安定 氟哌啶 氟哌利多 丁酰苯类抗精神病药 抗焦虑 镇静 镇吐氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用 静脉注射后5一8min起效 10一20min血浓度达到峰值 持续作用时间3h 6h氟呱利多在肝脏进行生物转化 代谢产物在24h内基本排出1970年得到美国FDA批准 作为抗恶心呕吐药 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床 使用剂量与方法 治疗谵妄最适剂量还没确定 当需要时 氟哌啶的初期剂量为1 5 2 5mg 2 4h 老年患者的起始剂量甚至更低 即0 25 0 5mg 2 4h 副反应 剂量相关性血压下降 心率增快锥体外系反应 可用苯二氮卓类药对抗心律失常 QT间期延长 尖端扭转型室速 六十年代曾因此提出警告神经安定恶性综合征 ICU理想的镇静药物 应具备以下条件起效快 镇静作用强 镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝 肾或肺功能 具有多种体内代谢途径消除半衰期短 不蓄积价格低廉 谢谢
