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1、血液系统疾病常见症状的护理 一 概述 造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能 造血器官和组织包括骨髓 脾 淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核 吞噬细胞系统胚胎期24周前 肝 脾为主要造血器官出生后4周 骨髓为主要造血器官髓外造血 肝脾造血功能在出生后基本停止 但在造血功能应激情况下 如出血或溶血 又重新恢复部分造血功能 称为髓外造血 返回 血细胞 bloodcells 生成 由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞 通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞 进而分化成红细胞 白细胞 血小板 淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞和T淋巴细胞 血细胞的组成及生理功能 血细胞包括红细胞 白细胞
2、和血小板成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能中性粒细胞 单核细胞具有吞噬作用T B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能血小板对止血 凝血过程起重要作用返回 血液病的分类 1 红细胞疾病2 粒细胞疾病3 单核细胞和巨噬细胞疾病4 淋巴细胞和浆细胞疾病5 造血干细胞疾病6 出血性及血栓性疾病7 脾功能亢进 返回 血液系统疾病 常见症状体征1 贫血 轻度无症状 中度以上头晕 耳鸣 疲乏无力 活动后心悸气短 2 出血倾向或出血 表现为自发出血或轻度受伤后出血不止 部位以皮肤 鼻腔 齿龈 眼底出血多见 3 感染与发热 多见口腔 咽 肺 泌尿道 肛周皮肤 4 骨关节疼痛 局部或全身多关节痛
3、贫血 外周血中单位容积内血红蛋白浓度 红细胞计数和血细胞比容低于相同年龄 性别 和地区的正常标准 男性 b 120g L RBC 4 5X1012 L及HCT 0 42女性 b 110g L RBC 4 0X1012 L及HCT 0 37孕妇 b 100g L RBC 3 5X1012 L及HCT 0 3轻度贫血Hb 120中度贫血Hb 90重度贫血Hb 60极重度贫血Hb 30 贫血常见原因 1 红细胞生成减少 2 红细胞破坏增多 3 急慢性失血护理评估 1病史 发病经过 用药 手术史 饮食习惯 化学毒物接触史 肝肾 肿瘤及结缔组织疾病 2身体评估 主要体征皮肤粘膜苍白 以甲床 口唇 口腔粘
4、膜 睑结膜及舌质较为可靠3心理社会 4辅助检查 血红蛋白测定是确定贫血的可靠指标 网织红细胞计数判断贫血疗效的早期指标 网织红细胞 Reticulocyte Rtc 是红细胞的未成熟阶段 是反映骨髓红系造血功能以及判断贫血和相关疾病疗效的重要指标 骨髓中红细胞系统的增生发育过程是 多能干细胞 单能干细胞 原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟红细胞 从原始红细胞增殖到晚幼红细胞阶段共分裂3 4次 约需72小时 红细胞数由一个变为8一16个 细胞核由大变小而浓缩 胞浆中含血红蛋白逐渐增多 晚幼红细胞以后细胞即不再分裂 发育过程中核被排出而成为网织红细胞 常见出血性疾病的
5、临床鉴别 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 3 实验室 血小板记数 凝血因子 血小板计数 正常为100 300 109 L 低于50 109 L可出现出血症状 低于30 109 L时应警惕颅内出血 二 出血倾向 5 护理诊断1 有损伤的危险 出血与血小板减少 凝血因子缺乏 血管壁异常有关2 潜在并发症 出血3 组织完整性受损与血小板减少 凝血因子缺乏有关4 恐惧与反复出血或出血量大有关 二 出血倾向 5 护理诊断6 护理目标1 病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2 病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3 病人在几天内皮肤 粘膜出血减轻或停止 二
6、 出血倾向 7 护理措施1 饮食 易消化软食或半流质 禁食过硬 过于粗糙的食物防止便秘 病例 患者 男 50岁 再生障碍性贫血 因吃油炸馍片 食后患者自感咽部有异物 症状逐渐加重 直至讲不出话来 口唇紫绀 发现舌根部有3cm 3cm血泡 急速用消毒针头刺破 无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者 原则上无需限制 若血小板计数 50 109 L 应减少活动 增加卧床休息时间 严重出血或血小板计数 20 109 L者 必须绝对卧床休息 协助做好各种生活护理 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 出血观察
7、有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 出血的预防与护理 1 皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁 床单平整 被褥衣裤轻软 避免扑打 拳击等肢体的碰撞或损伤 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗 勤减指甲 不用剃须刀片刮胡须 各项护理操作动作轻柔 尽可能减少注射或穿刺次数 静脉穿刺时 避免用力拍打及揉擦病人的肢体 止血带不宜过紧和时间过长 拔针后要适当延长按压时间 必要时局部要加压包扎 注射或穿刺部位应交替使用 出血的预防与护理 2 口腔 牙龈出血的
8、预防与护理 指导病人用软毛刷刷牙 忌用牙签剔牙 进食过程中要细嚼慢咽 注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺 骨头 硬果壳等刺伤 牙龈渗血时 可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球 明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血 用生理盐水或1 过氧化氢清楚口腔内陈旧血块 出血的预防与护理 3 鼻出血的预防与护理 防止鼻粘膜干燥而出血 保持室内相对湿度在50 60 左右 秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏 避免人为诱发出血 指导病人勿用力擤鼻 避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部 少量出血时 可用棉球或明胶海绵填塞 无效者可用0 1 肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞 并拘捕冷敷 出现严重时 可用凡士林油纱条行后鼻腔填
9、塞 术后定时用无菌液体石蜡滴入 出血的预防与护理 4 关节腔出血或深部组织血肿预防与护理 减少活动量 避免过度负重和易致创伤的运动 一旦发生出血 立即停止活动 卧床休息 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位 深部组织出血者要注意测量血肿范围 局部冰袋冷敷 同时可采取局部压迫止血 出血停止后 改为热敷 出血的预防与护理 5 眼底及颅内出血的预防与护理 避免情绪激动 剧烈咳嗽和过度用力排便等 若突发视野缺损或视力下降 常提示眼底出血 应尽快让病人卧床休息 减少活动 避免揉擦眼睛 若突然出现头痛 视力模糊 喷射性呕吐甚至昏迷 双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时 及时通知医生 做好急救配合工作 颅内出血的
10、抢救配合与护理措施 立即去枕平卧 头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道 按医嘱快速静滴或静注20 甘露醇 50 葡萄糖液 地塞米松 呋塞米等 以降低颅内压 同时进行输血或成分输血头置冰袋注意观察并记录病人生命体征 意识状态 瞳孔 尿量的变化 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理6 健康教育 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理6 心理护理 三 继发感染 1 原因 机体免疫力降低以及营养不良2 表现 发热是其最常见的症状3 感染部位多为咽峡炎 肺炎 皮肤
11、感染和泌尿道感染 严重者可发生败血症 三 继发感染 4 护理评估 1 病史感染的诱因 感染的部位及症状 伴随症状 注意发热的急缓 热度及其热型 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估一般状态 尤其是体温皮肤 粘膜 淋巴结肺 腹部 肾 泌尿道的检查 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查血常规 尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物 渗出物或排出物的细菌涂片加药敏 三 继发感染 5 护理诊断 体温过高与感染 肿瘤细胞高度分化与增生有关有感染的危险与正常粒细
12、胞减少 免疫功能下降有关6 护理目标病人在几天内体温得到有效控制 降至正常范围 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食高热量 高蛋白 全面补充营养注意饮食卫生 病例 患者 女 32岁 白血病 晚餐吃午餐肉罐头300g 剩余部分翌日午前10时吃尽 45min后 患者腹痛 腹泻 呕吐 呕吐物为胃内容物 继之便血 呕吐洗肉水样物 当时面色苍白 立即补液 纠酸 止血 止痛 输血 解痉 镇静 症状逐渐加重 经抢救无效死亡 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境定时通风消毒提供单人房间 限制陪住和探视人员WBC 1 109 L 中性粒细胞 0 5 l09 L时 进行保护性隔离 预防感染 三
13、 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察体温变化 监测白细胞计数感染的病情变化 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁 良好的个人卫生习惯 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理口护 勤用漱口液含漱30秒 清洁 舒适 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理可用抗生素软膏涂抹忌用手挖鼻腔 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活
14、动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理睡前 便后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 每次15分钟以上便后清洗肛周皮肤发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理 9 用药护理遵医嘱用抗生素并观察 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理 9 用药护理 10 发热护理 发热护理 适宜的室温指导病人摄取足够水分 必要时可遵医嘱补液高热者卧床休息
15、物理降温 冰敷前额及大血管经过的部位 32 34度温水擦浴 4度冰盐水灌肠等禁止使用酒精拭浴 出血倾向者 遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化 并要注意病人降温后的反应 以防虚脱出汗时要及时更衣 防受凉 保持皮肤的清洁与干燥 正常成人主要造血器官为A 肝脏B 脾脏C 淋巴结D 骨髓E 卵黄囊 正确答案 D参考解析 造血系统由骨髓 肝 脾 淋巴结等造血器官构成 胎儿期肝脾参加造血 出生后骨髓为人体主要造血器官 5 7岁以前全身骨髓都为红骨髓 20岁左右红髓仅限于扁骨及长骨的髓端 出血性疾病患者应多食A 鱼类B 奶类C 豆制品D 高纤维素食物E 富含维生素C食物 正确答案 E参考解析 出血性疾
16、病患者应多食富含维生素C食物 因维生素C可将高价铁变成无机亚铁被肠黏膜吸收 而铁是合成血红蛋白不可缺少的物质 对发热的血液病人护理措施不妥的是A 给高蛋白 高热量 高维生素饮食B 体温超过38 5 应降温C 降温措施主要是酒精擦浴D 每日液体入量在3000 左右E 药物降温 药量不宜过大 正确答案 C参考解析 血液病人需行物理降温 在头颈 腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋 不宜用乙醇擦浴 以免造成皮下出血 患者 女性青年反复出现皮肤瘀点 并有鼻出血 月经过多 近来出现贫血 脾大 血小板30 109 L 错误的护理措施是A 适当限制活动B 预防各种创伤C 尽量减少肌内注射D 鼻腔内血痂应剥去E 高蛋白 高维生素低渣饮食 正确答案 D参考解析 对于此患者 鼻腔内血痂不可随便剥去 以免损伤黏膜引起出血 下列哪项不是缺铁性贫血与再生障碍性贫血共有的表现A 头晕 乏力B 心悸 气短C 耳鸣眼花D 吞咽困难E 皮肤黏膜苍白 正确答案 D参考解析 吞咽困难不是缺铁性贫血与再生障碍性贫血共有的表现 血液病伴高热时 错误的护理措施是A 冰盐水擦浴B 多饮水C 输液D 头部置冰袋E 酒精擦浴 正确答案 E参
