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1、胆囊癌的早期诊断和预警 定义 胆囊癌是指发生于胆囊的恶性肿瘤 其出现部位包括胆囊底部 体部 颈部以及胆囊管 我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0 4 3 8 位列消化道肿瘤发病率第6位 患者5年总生存率仅为5 在所有癌症中所占比例不高 但是在胆道系统的恶性肿瘤中却是比较常见的一种 发病年龄集中在50岁以上 女性多于男性 病因 尚无明确的病因 但根据流行病学描述 多数胆囊癌合并有胆囊结石 胆囊炎 既往曾有胆囊息肉或胰腺炎症 可能与胆囊粘膜长期受物理性刺激 慢性炎症与细菌代谢致癌物有关 胆囊结石 约85 的胆囊癌患者合并胆囊结石 胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆褒结石人群的13 7倍 在胆囊结石患者
2、中 单个结石直径 3cm者患胆旗癌的风险是直径 1cm者的10倍 胆囊炎 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切 胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化 点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变 胆囊壁因钙化而形成质硬 易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊 约25 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关 胆囊息肉 近5 的成年人患有胆囊息肉样病变 但多数为假性息肉 有癌变可能 由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉 胆固醇沉积症 约占60 胆囊腺肌症 由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉 约占10 胆囊息肉 胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下 1 息肉直径 10mm 约1 4发生恶变 2 息肉直径3mm 6个月 年龄 5
3、0岁胆囊息肉患者 恶变倾向增高 需动态观察 胆管畸形 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形 胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管 丧失Oddis括约肌控制功能 胰液逆流入胆褒 引起黏膜恶变 在组织学上多表现为乳头状癌 约10 的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常 部分手术改变胆管解剖结构患者也可有胆管癌发病率升高风险 遗传因素 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素 有胆囊癌家族史者 其发病风险增加 基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5 25 有胆囊结石家族史者 胆囊癌发病风险亦增加 肥胖症和糖尿病 肥胖症者 体质量指数 BMI 30kg m2 可明显增加胆囊癌发病率 其BMI每增加5kg m2 女性患胆囊癌风险增加1
4、 59倍 男性增加1 09倍 肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险 如糖尿病是形成结石的危险因素 糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生 细菌感染 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险 常见的致病菌是沙门氏菌 如伤寒沙门氏菌 副伤寒沙门氏菌 和幽门螺杆菌 伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍 幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍 其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关 临床表现 胆囊癌发病隐匿 早期无典型和特异性的症状 合并结石或慢性胆嚢炎者 早期多表现为类似胆嚢炎或胆石症的症状 如上腹部持续性隐痛 食欲减退 恶心 呕吐等 当肿瘤侵犯到浆膜层或胆嚢床时 可有类似急性胆嚢炎和胆
5、嚢结石的症状 如右上腹痛 发热 黄疸等 临床表现 胆囊管梗阻时可触及肿大的胆囊 5 晚期胆囊癌病人 可能在右上腹触及肿块 此时病人可出现腹胀 腹痛 黄疸 贫血或恶液质等表现 6 肿瘤也可穿透浆膜 导致胆囊穿孔 出现急性腹膜炎 胆道出血等 辅助检查 1 实验室检查血清癌胚抗原 CEA 或肿瘤标记物CA199等可有异常升高 但无特异性 2 彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法 其表现为 1 息肉型 2 肿块型 3 厚壁型 4 弥漫型 辅助检查 3 内镜超声 EUS 检查EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆漢 可精确显示胆囊腔内乳头状高冋声或低回声团块及其浸润索壁结构和深度 以及肝脏 胆道受
6、侵犯的情况 辅助检查 多排螺旋CT MSCT 检査MSCT检査准确率为83 0 93 3 动态增强扫描可显尔肿块或胆囊壁的强化 在延迟期达高峰 可显示胆囊壁侵犯程度 毗邻脏器受累及淋巴结转移情况 辅助检查 磁共振成像 MKI 检查MRI捡查准确率为84 9 90 4 动态增强扫描呈现快进慢出的特性 必要时可联合血管成像及磁共振胰肌管成像 MRCP 检查 可诊断肿瘤大小 肝脏侵犯程度 是否合并胆管扩张 血管侵犯 腹腔淋巴结转移及远处转移等 早期预防 为了预防胆囊癌的发生 出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术 且胆囊标本应进行病理学检查 危险因素 1 直径 3cm的胆囊结石 2 合并有胆囊壁不均匀
7、钙化 点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊 3 胆囊息肉直径 10mm 胆囊息肉直径3mm 6个月 4 合并胆囊结石 胆囊炎的胆囊腺肌症 5 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变 6 胆囊结石合并糖尿病 手术治疗方式 1 单纯胆囊切除术 适用于NevinI期的病变 胆嚢癌根治性切除术 适用于Nevin 期的胆囊癌 切除范围包括胆囊 胆嚢床外组织及胆囊引流区淋巴结清扫 胆嚢癌扩大根治术 适用于NevinIV期的患者 除根治性切除外 扩大切除的范围 包扩半肝 胰十二指肠切除 肝动脉和门静脉重建术该手术创伤较大 姑息性手术 主要达到缓解黄疸 瘙痒等症状的目的 用于癌肿晚期不能手术切除者 术式包括肝夢管空肠吻合术 胆总管 肝总管内支架置 非手术治疗方式 肿瘤晚期不能手术者 可根据病情采取放化疗等方式 治疗理念 肿瘤并非绝症 并不意味着死亡 肿瘤可防可治 要坚定战胜肿瘤的决心 战略减少肿瘤发生的风险 定期检查 如有疑似病变应早期治疗 战术 谢谢
