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1、簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ) 姓 名:_ 日 期:_基本資料: 性 別 : 男 女 教育程度:小學 國中 高中 高中以上進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒 有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。錯誤請打X問 題注 意 事 項1.今天是幾號?年、月、日都對才算正確。2.今天是星期幾?星期對才算正確。3.這是什麼地方?對所在地有任何的描述都算正確；說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受。4-1.您的電話號碼是幾號?經確認號碼後証實無誤即算正確；或在會談時，能在二次間隔較長時間內重覆相同的號碼即算正確。4-2.您住在什麼地
2、方?如長輩沒有電話才問此問題。5.您幾歲了?年齡與出生年月日符合才算正確。6.您的出生年月日?年、月、日都對才算正確。7.現任的總統是誰?姓氏正確即可。8.前任的總統是誰?姓氏正確即可。9.您媽媽叫什麼名字?不需要特別証實，只需長輩說出一個與他不同的女性姓名即可。10.從20減3開始算，一直減3減下去。期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。失智症評估標準 心智功能完整：錯02題 輕度心智功能障礙：錯34題 中度心智功能障礙：錯57題 重度心智功能障礙：錯810題如果長輩答錯三題以上（含），請立即帶他（她）前往各大醫院神經科或精神科，做進一步的失智症檢查。以求及早發現，及早治療，減緩失智症繼續惡化！
