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1、咯血的鉴别诊断 咯血与大咯血 咯血 hemoptysis 指喉部以下呼吸道出血 经口腔咯出的症状 喉 咯血量的估计 小量咯血 500ml 24h或一次咯血量 100ml 咯血与呕血的鉴别 肺的双重供血 肺循环 起于右心室动脉园锥的肺A 提供肺脏的99 的血供 为低压系统 支气管循环 发自于主动脉 提供肺脏1 血供 为高压系统 在某些病理 如TB 支扩等 情况下 其血流量可升至4 在原发性肺癌可增至7 临床的咯血90 以上来自支气管循环 肺循环一般很少引起咯血 除非在结核空洞 坏死性的肺栓塞等 病因 肺原性疾病支气管疾病心肺血管疾病全身性疾病和其他原因 引起咯血的疾病有近100种 肺原性疾病 肺
2、结核肺脓肿恶性肿瘤的肺转移 肺结核伴有咯血的临床特点 青壮年多见 咯血量一般为少量或者痰中带血 少数可以发生大咯血 咯血与病变类型有关 常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球等 浸润性肺结核 结核球 慢性纤维空洞型 两上肺广泛纤维化 伴有肺门上移 病灶内常有空洞 两下肺可有点状播散灶 肺脓肿 50 的病人有咯血 大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰 慢性病人脓痰量或脓血痰量多 可达数百毫升 病人感染中毒症状往往明显 慢性者常有杵状指 血象高 胸片或CT表现有特征性 恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌消化道 食管癌 胃癌 肝癌大肠癌生殖泌尿系统恶性肿瘤 睾丸癌
3、 前列腺癌 绒癌 恶性葡萄胎 乳腺癌 气管支气管疾病 慢性支气管炎支气管扩张结核后支气管扩张支气管内膜结核支气管肺癌 慢性支气管炎咯血特点 一般仅为痰中带血或少量咯血 大咯血很少见 可以自行停止 但是常常复发 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系 喀血前常有病情加重的表现 如果持续少量咯血 应当警惕支气管肺癌 支气管扩张咯血 病程长 常为童年或青少年起病 表现为咯血 反复咳嗽和咯脓痰等 易发生大咯血 且常反复发作 咯血量大 起病急 色鲜红 根据临床表现 体格检查发现肺部固定湿罗音 结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别 囊状支气管扩张 结核后支气管扩张 常有咯血病变部位常为肺结核的好发部位 支气管内膜
4、结核 常表现为反复咯血或痰中带血 女性较多见 常有不同程度的呼吸困难 胸部X线表现正常 支气管镜下可见支气管充血水肿 甚至狭窄等 痰中较容易找到抗酸杆菌 支气管肺癌 中老年多见 50 70 可合并咳血 特点是间断或持续痰中带血 除非侵犯到大血管 一般很少见到大咯血 如果某患者病程较长 且反复大咯血 一般不予考虑支气管肺癌 许多病人有吸烟史影像学 纤维支气管镜等可以帮助诊断 主支气管癌 右下肺中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 左上叶支气管开口处狭窄 左上肺肺不张 肺血管疾病 肺淤血急性肺血栓栓塞肺出血 肾炎综合症 肺栓塞及双侧少量胸水 肺栓塞及右侧少量胸水 偏心性充盈缺损 与管壁呈锐角 周围造影剂环绕 中心性充盈缺损 环征 周围造影剂环绕 亚段动脉肺栓塞 痰中带血 肺癌 肺结核 慢支 肺炎 支气管结核 结石 少量咯血 肺结核 肺脓肿 中等量咯血 肺结核 支扩 二尖瓣狭窄 大咯血 支扩 肺结核空洞 晚期肿瘤 总结
