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1、第三章 女性生殖系统生理第一节女性一生各阶段生理特点女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，女性一生根据其生理特点可分为新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段。这些变化体现了下丘脑一垂体一卵巢轴功能发育、成熟和衰退的生理过程。(一)新生儿期(neonatal period)出生后4周内称新生儿期。女性胎儿由于受胎盘及母体性腺产生的女性激素影响，其外阴较丰满，子宫、卵巢有一定程度的发育，乳房略隆起或少许泌乳。出生后脱离母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些均属生理现象，短期内即可消退。(二)儿童期(childhood)从出生4周到12岁左右称儿童
2、期。该期女孩体格快速增长、发育，但生殖器发育缓慢。儿童早期(8岁之前)，由于下丘脑、垂体对低水平雌激素，(l0pg/ml)的负反馈及中枢性抑制因素高度敏感，故下丘脑-垂体J巢轴功能处于抑制状态。此期生殖器为幼稚型:外阴和阴道上皮很薄，阴道狭小，无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抵抗力弱;宫体小，宫颈较长，宫体与宫颈之比为l: 2，子宫肌层较薄;输卵管弯曲细长;卵巢呈窄长形，卵泡可自主生长，但发育到一定阶段即萎缩、退化。(三)青春期(adolescence or puberty)世界卫生组织(WHo)规定青春期为1019岁。这一时期是个体生长发育非常重要的过程，是儿童到成人的转变期。该阶段女性
3、身体迅速生长;促性腺激素和性激素释放增加，第一性征和第二性征发育;心理发生很大变化。这一过程是下丘脑-垂体-性腺轴被激活的结果。儿童后期(约8岁起)下丘脑促性腺激素释放激素抑制状态解除，卵巢内卵泡受促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，卵巢形态逐步变为扁卵圆形，皮下脂肪在胸、髋、肩部及外阴部堆积，乳房开始发育，初显女性特征。这一时期为青春发育早期。青春期发动(onset of puberty)通常始于8 10岁，此时中枢性负反馈抑制状态解除，GnRH开始呈脉冲式释放，继而引起促性腺激素和卵巢性激素水平升高、第二性征出现、生殖功能逐渐成熟。青春期发动的时间主要取决于遗传因素，尚与体质、地理位置
4、、心理精神因素等有关。女性青春期第一性征的变化包括生殖器从幼稚型变为成入型:阴阜隆起，大、小阴唇变肥厚并有皱褶形成，阴蒂增大;阴道长度及宽度增加，阴道粘膜变厚并出现皱襞;子宫增大，尤其宫体明显增大，宫体与宫颈的比例为2: l;输卵管变粗，弯曲度减小，粘膜出现许多皱襞和纤毛; 卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。此时的女性虽已初步具有生育能力，但整个生殖系统的功能尚未完善。除生殖器官以外，出现女性特有的性征即第二性征(secondary sexual characteristics),，包括音调变高，乳房发育，出现阴毛及腋毛，骨盆横径发育大于前后径，胸、肩部皮下脂肪增
5、多等，形成女性特有体态。青春期按照时间顺序先后经历乳房萌发、肾上腺功能初现、生长加速和月经初潮等四个不同的阶段，各阶段有重叠，共需大约4.5年的时间。1.乳房萌发(thelarche)乳房在青春期性激素刺激下逐渐发育，是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。一般女孩接近10岁时乳房开始发育，经过大约3.5年时间发育为成熟型。2.肾上腺功能初现(adrenarche)青春期肾上腺分泌雄激素增加，引起阴毛和腋毛的生长，称为肾上腺功能初现。该阶段肾上腺皮质功能开始增强，血循环中雄烯二酮、脱氢表雄酮(DHEA)及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)升高。肾上腺功能初现提示下丘脑-垂体丿骨上腺雄性激素
6、轴的功能渐趋完善。3.生长加速(growth spurt) 1112岁青春期少女体格生长呈直线加速，平均每年增高9cm，以后生长速度开始下降。月经初潮后增长很少，一般只增长35cm。青春期生长加速是由于雌激素、生长激素(GH)和胰岛素样生长因子一I (IGF-I)等分泌增加所致。除了身体生长加速，体型也有所变化。女孩骨盆横径增宽，大于前后径。4.月经初潮(menarche)第一次月经来潮称月经初潮，为青春期的重要标志。月经初潮通常发生于乳房发育2.5年后。月经来潮提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动时，引起子宫内膜脱落出现月经。此时由于中枢系统对雌激素的正反
7、馈机制尚未成熟，有时卵泡发育成熟但不能排卵，故月经周期常不规律。经57年建立规律的周期性排卵后，月经才逐渐正常。此外，青春期女孩心理活动发生较大变化:产生性别意识，结识异性伙伴兴趣增加，情绪和智力发生明显变化，容易激动，想像力和判断力明显增强。(四)性成熟期(sexual maturity period)卵巢功能成熟(性激素周期性分泌及排卵)的时期称为性成熟期，又称生育期。此阶段一般自18岁左右开始，历时约30年，是妇女生育机能最为旺盛的时期。生殖器官及乳房在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。(五)绝经过渡期(menopausal transition period)指从卵巢功能开始衰退至
8、最后一次月经的时期。可始于40岁，历时短至12年，长至10余年。此期由于卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能成熟及排卵，因而月经不规律，常为无排卵性月经。最终由于卵巢内卵泡自然耗竭，对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭，月经永久性停止，称绝经。中国妇女的平均绝经年龄为50岁左右。以往一直采用“更年期”一词来形容女性这一特殊生理变更时期。由于更年期概念模糊，1994年WHO废除“更年期”这一术语，推荐采用“围绝经期(perimenopausal period)”一词，将其定义为从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期。由于围绝经期雌激素水平波动或降低，可出现血管舒缩障碍和精神神经症状，在机体自主神经
9、系统的调节和代偿下，大多数妇女无明显症状，部分妇女可出现潮热、出汗、失眠、抑郁或烦躁等，称为绝经综合征。(六)绝经后期(postmenopausal period)指绝经后的生命时期。在早期阶段，卵巢内虽然卵泡耗竭，停止分泌雌激素，但其间质仍能分泌少量雄激素。此期由雄激素在外周组织转化而来的雌酮成为循环中的主要雌激素。妇女60岁以后机体逐渐老化，进入老年期(senility)。此期卵巢功能已完全衰竭，除整个机体发生衰老改变外，生殖器官亦进一步萎缩老化，表现为雌激素水平低落，易感染、发生老年性阴道炎，骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。第二节，月经及月经期临床表现月经(menstruation)
10、是指伴随卵巢周期性排卵，卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的建立是生殖系统功能成熟的主要标志。1.经血来源及月经血特征正常月经的初12小时出血来自塌陷缺血的子宫内膜功能层的皿管破口。由于螺旋动脉高度螺旋化及内膜塌陷，血流缓慢有利于血管内凝血，血管表面血小板血栓限制出血，故此阶段出血一般很少;2436小时子宫内膜功能层脱落，子宫内膜基底层血管残端暴露，此期是月经期出血最多的阶段; 36小时后由于内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血迅速减少并停止。75%月经血来自动脉，25%来自静脉。月经血含有子宫内膜组织碎片、前列腺素及来自子宫内膜的大量纤维蛋白溶酶。由于纤
11、维蛋白溶酶对纤维蛋白溶解作用，故月经血不凝，只有出血多的情况下出现凝血块。纤维蛋白溶酶和前列腺素通过对组织和纤维的液化作用及其子宫收缩作用促进子宫的排空。2.正常月经的临床表现正常月经具周期性，间隔为2135日，平均28日;每次月经持续时间称经期，为27日;出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期(menstrual cycle)。经量为一次月经的总失血量，月经开始的初12小时一般月经量少，第23日出血量最多，第3日后经量迅速减少。正常月经量为3050ml，超过80ml为月经过多。尽管正常月经的周期间隔、经期及经量均因人而异，但对有规律排卵的妇女(个体)而言，其月经
12、类型相对稳定。月经类型，包括周期间隔，经期持续日数以及经量变化特点的任何偏移，均可能是异常子宫出血，而非正常月经。经期由于前列腺素的作用，有些妇女下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。第三节一月经周期生理及调节女性生殖具有周期性，其重要特征是卵巢周期性排卵和支持生殖的激素呈周期性变化。现已明确下丘脑-垂体1巢激素的相互作用与女性生殖周期性的动态关系，涉及下丘脑一垂体激素对卵巢功能的调节，以及卵巢激素对下丘脑-垂体分泌生殖激素的反馈调节，此为下丘脑一垂体-卵巢(hypothalamus-pituitary-ovary, H-P
13、-O)的内分泌调节轴。由于下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，这种神经细胞与其它神经细胞的不同点是可将接受的神经冲动在细胞内转化为合成激素的信息，产生的激素释放到血管系统发挥激素作用，称神经内分泌。生殖轴的调节属神经内分泌调节。在女性生殖周期中由于卵巢激素的周期性变化对生殖器官的作用，使生殖器官出现有利于生殖的周期性变化。在灵长类，雌性生殖周期若未受孕，其最明显的特征是周期性的子宫内膜脱落所引起的子宫周期性出血即月经。因而，灵长类雌性生殖周期也称月经周期。本节通过介绍月经周期生理及调节阐述女性生殖生理的变化。(一)中枢生殖调节激素包括下丘脑和腺垂体分泌的与生殖调节有关的激素。1.下丘脑促性腺激素
14、释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)(1)化学结构: GnRH是控制垂体促性腺激素分泌的小分子多肽激素，其化学结构由10个氨基酸(焦谷氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸、酪氨酸、甘氨酸、亮氨酸、精氨酸、脯氨酸及甘氨酰胺)组成。(2)合成部位与运输， GnRH主要由下丘脑弓状核神经细胞合成和分泌，直接通过下丘脑-垂体门脉循环输送到腺垂体(图3-1)。(3)分泌特点及生理作用， GnRH的生理分泌呈持续的脉冲式，脉冲间隔为60120分钟。脉冲式是GnRH分泌的特性，其频率和幅度严格限定在一定范围内以维持正常的月经周期。其生理作用为调节垂体促性腺激素的合成和
15、分泌。(4)分泌的调控:下丘脑是H-P-O的启动中心，GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈，短反馈和超短反馈三种。长反馈指卵巢分泌到循环中的性激素对下丘脑的反馈作用;短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈调节;超短反馈是指GnRH对其本身合成的负反馈调节。这些激素反馈信号和来自神经系统高级中枢的神经信号一样，通过多种神经递质，包括去甲肾上腺素、多巴胺、内啡肽、5-羟色胺和降黑素等调节GnRH的分泌。去甲肾上腺素促进GnRH的释放，内源性鸦片肽抑制GnRH的释放，多巴胺对GnRH的释放则具有促进和抑制双重
16、作用。2.垂体生殖激素腺垂体分泌的直接与生殖有关的激素有促性腺激素和催乳激素。(1)促性腺激素:腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone,LH)。它们对GnRH的脉冲式刺激起反应，自身亦呈脉冲式分泌，并受卵巢性激素和抑制素的调节。FSH和LH均为糖蛋白激素，皆由a与两个亚单位肽链以共价键结合而成。它们的a亚基结构相同，亚基结构不同。亚基是决定激素特异抗原性和特异功能的部分，但必须与a亚基结合成完整分子才具有生物活性。人类的促甲状腺激素(TSH)和入绒毛膜促性腺激素(HCG)也均由G和两个亚单位组成。这四种糖蛋白激素的d亚单位中的氨基酸组成及其序列基本相同，它们的免疫反应也基本相同，各激素的特异性均存在于亚单位。FSH是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用包括:直接促
