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1、排污类型污水废气固体废物噪声 污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日贵州省环境保护局 制审核意见经办人意见：经办人： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、 进、出水质、水量监测报告单复印件；2、 当年新增出水口情况说明；3、环保部门要求提供的其他相关资料：（1）（2）（3）一、基本情况表1、单位基本信息1.单位地址省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号2.中心
2、经度 3.中心纬度 4.总占地面积5.联系人6.电话/传真7.电子邮件8.通讯地址9.邮政编码10.开业日期年 月 日11.开户行12.帐号13.污水处理设施类型城镇污水处理厂 工业区污 废水集中处理装置 其他14.污水处理级别一级 二级 三级 15.污水处理方法16.污水处理能力（万吨/日）17.上年度污水再用量（万吨）18.最近一次建设的项目名称19.建设日期20.上年新增处理能力（吨/日）21.上年处理费用收入（万元）22.上年运行费用（万元）23.上年缴纳排污费总额（万元）24.上年环境违法罚款（万元）25.单位类别26.登记注册类型27.隶属关系28.上年末固定资产原值（万元）29.
3、上年运行天数30.年末职工人数31.排污许可证编号表2、进水口汇总情况1.进水量（万吨）2.其中达标水量（万吨）3.其中超标水量（万吨）4.进水口编号5.进水口名称6.进水口位置7.集纳范围进水量（吨）8.合计9.达标量10.超标量表内指标关系：1=8，2=9，3=10，n代表进水口个数表3、进水口污染物情况1.进水口编号2.进水口名称3.经度5.日均进水量(吨/日)4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）化学需氧量生化需氧量氨氮总磷1.进水口编号2.进水口名称3.经
4、度5.日均进水量(吨/日)4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）化学需氧量生化需氧量氨氮总磷表4、出水口汇总情况1.出水口名称2.出水口编号3.出水口位置4.经度6.功能区类别5.纬度7.执行标准级别一级二级三级8.排放去向10.排放量（万吨）11.其中：达标排放量13.自动监控仪器名称9.水体名称12.其中：超标排放量14.污染物名称15.执行标准值（毫克/升）16.平均浓度（毫克/升）污染物排放量（吨）14.污染物名称15.执行标准值（毫克/升）16.平均浓度（
5、毫克/升）污染物排放量（吨）17.合计其中其中18.达标排放量19.超标排放量17.合计18.达标排放量19.超标排放量化学需氧量烷基汞生化需氧量总镉悬浮物总铬动植物油六价铬石油类总砷阴离子表面活性剂总铅总氮氨氮总磷总汞表5、燃烧废气及污染物排放情况1.排放口名称及编号2.废气排放量（吨）3.其中达标排放量（吨）4.其中超标排放量（吨）5.功能区类别6.是否两控区是 否7.设备名称8.排放口高度（米）9.出口内径（米）10.执行标准类别11.污染物名称浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）16.数据来源17.污染物排放量（吨）11.污染物名称浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）16.
6、数据来源17.污染物排放量（吨）18.林格曼黑度12.执行标准值13.排放浓度14.执行标准值15.速率12.执行标准值13.排放浓度14.执行标准值15.速率二氧化硫0 1 2 3 4 5 烟尘表6、污泥产生及去向情况(单位：吨)1.污泥产生量2.综合利用量3.其中综合利用往年贮存量处置量贮存量12.历年累计贮存量13.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.处置往年贮存量9.合计10.符合环保标准贮存量11.不符合环保标准贮存量表7、排污许可证情况污水1.污染物名称2.污水中污染物允许排放量（吨/年）3.最高允许排放浓度（毫克/升）废气5.污
7、染物名称6.废气中污染物允许排放量（吨/年）7.最高允许排放浓度（毫克/立方米）4.污水允许排放量（万吨/年）8.废气允许排放量（万标立米/年）表8、污水处理扩、改建项目建设情况1.项目名称2.开工年月3.建成投产年月4.计划总投资（万元）5.至上年底累计完成投资（万元）上年完成投资及资金来源（万元）12.上年竣工项目设计及新增处理能力6.合计7.国家预算内资金其他资金8.合计其中9.国内贷款10.利用外资11.企业自筹备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报2、治理设计能力单位为吨/日。表内指标关系：56，6=7+8表9、废气、固体废物、
8、噪声污染治理项目建设情况1.污染治理项目名称2.治理类型3.开工年月4.建成投产年月5.计划总投资（万元）6.至上年底累计完成投资（万元）上年完成投资及资金来源（万元）13.上年竣工项目设计及新增处理能力7.合计8.国家预算内资金其他资金9.合计其中10.国内贷款11.利用外资12.企业自筹备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报。2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝”值。表内指标关系：67，7=8+9图1单位平面示意图图2污水处理工艺示意图图3其它污染治理工艺示意图表10、污染物排放年汇总表污水废气固体废物（吨）1.污水再用量（万吨）2.污水排放量（万吨）5.燃烧废气排放量（万标立米）8.固体废物名称9.产生量10.综合利用量11.处置量12.贮存量13.排放量3.水污染物名称4.排放量（吨）3.水污染物名称4.排放量（吨）3.水污染物名称4.排放量（吨）6.气污染物名称7.排放量（吨）污泥汞石油类二氧化硫镉氨氮烟尘六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表11、污水处理厂进水口月情况1.进水口名称2.进水口编号3.进水量（吨）4.进水量数据来源5.污染物名称6.执
