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1、癌痛规范化治疗 内容提要 癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则 WHO三阶梯止痛原则癌痛治疗的常见误区 世界卫生组织的调查统计 全世界每年新发癌症患者1000万 该类患者中30 50 伴有不同程度的疼痛 麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布我国700万癌症患者中有51 62 伴有不同程度的疼痛 其中30 是难以忍受的重度疼痛 合理有效地控制癌痛 成为癌症治疗的重要组成部分 癌痛 癌症患者普遍存在的症状 癌症疼痛 CancerPain 癌症疼痛是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 癌症疼痛常为慢性疼痛 是癌症患者常见的症状 癌症疼痛直接原因可以分为三大类 躯体疼痛 骨转移内脏疼痛 内
2、脏肿瘤侵犯 压迫 牵拉及压力升高引起疼痛神经疼痛 如肿瘤侵犯至臂部 或腰部神经丛所至疼痛 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制 加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛导致患者自杀的重要原因之一 WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标 美国阿片类镇痛剂的年消耗量 剂量单位 kg 摘自INCB 国际麻醉品管制局 的2007年报告 我国阿片类镇痛剂的年消耗量 剂量单位 kg 摘自INCB 国际麻醉品管制局 的2007年报告 消除疼痛是患者的基本人权 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 疼痛
3、列入第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上疼痛被列入第五大生命指征并达成共识 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则 WHO三阶梯止痛原则癌痛治疗的常见误区 癌痛评估的原则 1 相信患者的主诉2 全面评估疼痛 评估的内容3 动态评估疼痛 癌痛评估的内容 1 疼痛原因及部位躯体疼痛 骨转移内脏疼痛 内脏肿瘤侵犯 压迫 牵拉及压力升高引起疼痛神经疼痛 如肿瘤侵犯至臂部 或腰部神经丛所至疼痛2 疼痛性质包括影响因素 既往止痛治疗史3 疼痛程度 评估的方法 疼痛评估的方法 评估疼痛以患者为主的原则 患者说痛就是痛 说有多痛就有多痛 0 无疼痛2 有一点疼痛4 明
4、显疼痛6 疼痛很明显8 疼痛严重10 剧烈疼痛 癌痛的治疗 病因治疗 1 手术治疗2 放射治疗3 化学治疗4 介入治疗 药物镇痛治疗 1 药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法 2 癌痛的理想控制需要遵循WHO三阶梯止痛原则 WHO三阶梯止痛原则 口服用药 口服 直肠 口腔黏膜 按时用药 q8h q12h 按阶梯用药 个体化用药 不同剂型 剂量准确 注意细节 原则一 口服给药 简单 经济 方便药物吸收规律 医生易于控制剂量疗效确切 安全性高便于剂量调整口服阿片类药物时 吸收慢 特别是口服控释吗啡血药浓度平稳 峰值低 不产生欣快感 临床不易产生成瘾性和药物依赖性 WHO呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁 度冷
5、丁的止痛强度仅为吗啡的1 10长期使用 造成毒性代谢产物累积 严重产生癫痫抽搐发作 止痛时间短 只能维持4 6小时不按时给药 患者癌痛不能完全缓解频繁使用 可能导致过高血药峰值 产生欣快感 造成精神依赖 美施康定与度冷丁针剂的血药浓度图 美施康定MSContins 30mgq12h 有效血药浓度 欣快感血药浓度 哌替啶与吗啡控释片比较表 按照药物的半衰期及作用时间 定时给药 要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓解除非在剂量滴定或处理爆发痛时 切忌按需给药 prn 医嘱 原则二 按时给药 原则三 按阶梯给药 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物 如果病人就诊
6、时已经是重度疼痛 就应该直接使用重度镇痛药 无需从一阶梯开始 跨阶梯治疗 第一 第二阶梯药物在使用时 其镇痛作用有一个最高极限 即有天花板效应 因此 在正规使用一 二阶梯药物后 如果疼痛不能控制 不应再加量 换用 联用同一阶梯的镇痛药物 应选择更高阶梯的镇痛药物 第三阶梯代表药物为吗啡 此阶梯药物没有 天花板效应 如果常规剂量控制疼痛效果不佳 可以逐渐增加吗啡剂量 直至完全控制疼痛为止 而不是几种药物轮换使用或增加另一个同类药物 切忌无计划用药及错误的处方搭配 吗啡是最经典的强效阿片类镇痛药 WHO推荐它为治疗重度癌痛的金标准用药欧洲姑息治疗学会 EAPC 也推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选
7、用药其镇痛效果优于其它任何类的镇痛药物它是成本效益比最佳的镇痛药 1 Ref 1 columbaQuigley 英国医学杂志中文版 2006Feb 9 1 29 34 吗啡 中重度癌痛治疗中的主力军 原则四 剂量个体化 成功控制癌痛的关键不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段 疼痛的程度也在变化 所以阿片类药物并没有标准量 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减 调整镇痛药的剂量 凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量 癌痛未理想控制的原因 阿片类药物理想控制癌痛 要求 既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应在用口服吗啡治疗的患者中有10 30
8、未达理想镇痛原因 患者在缓解疼痛与副作用之间难以获得满意的平衡出现了不可接受的不良反应剂量不足前两者的结合 J快速滴定 最低有效剂量 J常备速释吗啡解决病人的爆发痛 阿片类药物的合理应用 个体化 J不良反应的处理 J配合必要的姑息治疗 美施康定的剂量个体化方案 初始剂量由疼痛程度及服药史而定 一般10 30mg开始 每12小时服药1次 疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解 TIME原则 如经放 化疗后疼痛减轻而需要减量时 按30 50 剂量递减 羟考酮 Oxycodone 是从阿片类生物碱蒂巴因内提取合成的半合成阿片类药物是阿片受体的纯激动剂镇痛疗效确切可靠 被SFDA批准用于治疗癌痛和非癌
9、痛 盐酸羟考酮控释片奥施康定 奥施康定 即释与控释的双重优势 小时 盐酸羟考酮控释片奥施康定 治疗中至重度慢性疼痛的口服强阿片药 覆盖 第二 三阶梯 无天花板效应 无需中途换药可以1小时内快速起效 又可持续 小时强效镇痛对各种性质癌痛和非癌性疼痛均有效 如 躯体痛 内脏痛 神经病理性疼痛 不良反应更少 每日两次 q12h 疼痛评分5 6分者 起始剂量为10mg 12h疼痛评分7 10分者 起始剂量为20mg 12h 奥施康定 的个体化方案 每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时 需要增加每次剂量当爆发痛发生时 应用即释吗啡来处理 其剂量是12小时控释剂量的1 4 1 3如需增加剂量 按原来剂
10、量25 50 增加 无需增加次数每24小时调整剂量1次 每日使用即释药物控制爆发痛超过2次时 需要增加每次剂量 TIME原则 Elevate Manage Increase Titrate 数字评分法的疼痛强度 3或达到0 24小时内爆发痛次数 3 将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 理想控制疼痛的标准是 三三原则 原则五 注意具体细节 对于用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应 目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防 从小剂量用起 合用对症药物 如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化
11、 对少见的严重不良反应 要及时发现并处理改变给药途径 阿片类药物治疗的不良反应 不良反应发生率 74 6 9 1 1 8 0 41 8 36 3 便秘的处理原则 发生率80 100 缓泻剂使用原则 提前给予 缓泻剂 麻仁润肠丸 果导片 大黄苏打 乳果糖 便乃通等 全程伴随间断冲击 番泻叶 恶心呕吐的处理原则 处理原则 从小剂量开始 如使用美施康定推荐首次10mgq12h使用阿片类药物前 提前给予止吐剂 推荐使用胃复安 对患者耐心解释 30 50 患者开始两三天可能有恶心呕吐 但3 5天之后就会耐受 让患者有心理准备用药两个星期之后的严重恶心呕吐 应与美施康定等阿片类药物无关 尿滁留处理方法 流
12、水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿适量使用A1受体阻滞剂特拉唑嗪 高特灵 等药物 过度镇静 表现 思睡 嗜睡小剂量开始 逐步增加剂量减少药物剂量加用兴奋剂咖啡因100 200mgq6hpo浓茶必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮发生率50 一段时间后可耐受 呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生口服給药 必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道 辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0 4mg NS10mlIV慢 呼吸次数 8次 分 WHO三阶梯止痛方案的疗效 可使90 的癌症患者的疼痛得到有效缓解 75 以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除 癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则 WHO三阶梯止痛原则癌痛治
13、疗的常见误区 癌痛一个沉重的话题让癌症患者无疼痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器 癌痛治疗的新进展情况 药物治疗 疼痛是癌症患者特别是中晚期癌症患者的主要症状 它比死亡更令患者恐惧和不安 疼痛对健康状况 躯体功能 角色功能 情绪功能 社会功能等均可产生不同程度的影响 从而全面影响患者的生活质量 在新近诊断的癌症患者中 约有25 30 有不同程度的疼痛 晚期癌症患者有疼痛发作者高达70 80 约有30 的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解 因此 如何解决癌痛 提高癌症患者的生活质量成为临床医生关注的焦点 和慢性疼痛治疗一样 癌痛的治疗可分为药
14、物治疗和非药物治疗 非药物治疗 部分癌痛患者的疼痛非常顽固 即使进行了三阶梯的镇痛 疼痛仍不能有效控制 还有部分患者因无法耐受阿片类药物的副作用而不能按三阶梯镇痛方案进行有效的镇痛 对这部分患者提倡使用第四阶梯镇痛 有创治疗 其主要包括神经阻滞 电刺激治疗 神经外科手术治疗及上面所述的可编程吗啡泵植入技术 1 神经毁损 目前临床上多用的是周围神经 神经根 蛛网膜下腔 腹腔神经丛及脑垂体毁损 周围神经毁损多用于局限性癌痛 应用不同浓度的毁损药物或射频仪进行周围神经阻滞 可望获得满意效果 常用的神经毁损主要包括 上颌神经毁损 下颌神经毁损 枕大神经毁损 肩胛上神经毁损等 主要副作用为穿刺注射部位肿
15、胀 麻木及乏力 神经根毁损主要用于癌症引起的躯干部位的疼痛 主要在颈 胸 腰椎椎间孔附近操作 多在X线引导下进行 由于化学毁损药的扩散可能进入椎管 目前多采用射频毁损 蛛网膜下隙神经损毁主要用于癌症引起的较为局限的躯体疼痛 鞍区疼痛 常用阻滞药为酚甘油 无水乙醇 注射部位可为脊柱各个阶段 把毁损药注射到蛛网膜下间隙的脑脊液中 通过调节体位达到毁损脊神经背根的目的 腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛 并且用其他方法效果不佳者 效果最好的是治疗胰腺癌引起的疼痛 另外 脑垂体破坏术通过将乙醇注入脑垂体从而激活垂体的疼痛抑制系统 主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛 尤其是乳腺癌和前列腺癌 射频毁
16、损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性癌痛 2 电刺激治疗 脊髓电刺激 SCS 对普通疼痛治疗效果不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果 SCS经皮植入于硬膜外间隙 少数需切开椎板放置电极 SCS需住院进行几天的测试 疼痛有效控制后可植入脉冲发生器持续刺激 SCS对于神经病理性疼痛较伤害感受性疼痛效果好 大约80 患者在测试阶段效果良好 这样可进一步植入永久电极 追踪观察研究表明 约70 的神经病理性疼痛患者置入永久电极后取得满意效果 此外尚有深部脑刺激 DBS 和运动皮层刺激等刺激方式 可用于痛性残疾或其他各种手段治疗无效的顽固性疼痛患者 先将测试电极通过立体定向植入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层 当影像学确定无颅内出血 电极位置正确后 经过几天的测试 若疼痛缓解可植入脉冲发生器进行长期刺激 3 神经外科的手术治疗 癌痛的神经外科手术治疗主要包括周围神经切断术 背根神经节切除术 背进入区毁损术 脊髓前外侧柱切断术 脊髓正中切开术 丘脑内侧毁损术 扣带回毁损术 中脑毁损术及垂体摘除术等 8 其中大多数术式 因为副作用过大目前很
