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1、骨关节良性肿瘤的诊断及鉴别诊断 安徽医科大学第一附属医院医学影像学教研室徐丽艳 一 概述 原发性骨肿瘤包括继发性骨肿瘤肿瘤样病变 一 概述 原发性骨肿瘤是指发生于骨基本组织和其附属组织的肿瘤 及特殊组织来源的肿瘤和组织来源未定的肿瘤 是常见病 同身体其他组织肿瘤一样 其确切病因不明 骨 软骨和纤维组织 血管 神经 脂肪和骨髓 如脊索瘤 如骨巨细胞瘤 继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和骨良性病变的恶变 肿瘤样病变是指临床 病理和影像学表现与肿瘤相似而并非真正的肿瘤 但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病 如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎 一 概述 X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位 X线
2、不仅能显示肿瘤 还能判断其性质 但是 下面几种情况却给诊断带来了相当大的困难 一 概述 肿瘤的X线表现因部位 恶性程度和发展阶段的不同而多种多样 不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的X线表现 良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变 一些肿瘤样病变的临床 X线或病理表现与骨肿瘤相似 一 概述 因此 骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须强调临床 病理及影像学三结合的诊断原则 综合分析 才能做出正确诊断 并且 影像学要尽量选择两种及两种以上的检查方法 如 X线 CT X线 MRI CT MRI 一 概述 二 检查方法 正 侧位片 必要时增加病变处的切线位摄片 以显示软组织内的瘤骨 瘤颈和骨膜反应等 血管造影 CT
3、 MRI检查 超声 PET 三 分析原则 观察X线片时 应注意发病的年龄 性别 发病率 症状体征 病变的部位 数目 骨质改变 骨膜增生 周围软组织变化 实验室检查等 进行全面分析 诊断时应注意区分几个问题 骨肿瘤与肿瘤样病变 良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤 原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤 三 分析原则 1 年龄 有些肿瘤好发于特定年龄组 因此患者年龄在诊断中很重要 如 巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后 20岁前很少发生 单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨 动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前 Langerhans肉芽肿多见于10岁前 原发骨肉瘤好发于青少年 骨髓瘤及转移瘤一般发生于40 50岁以后 2 性别
4、 一些病变好发于男性 而另一些好发于女性 如软骨肉瘤 骨肉瘤均以男性多见 3 部位 一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向 巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺 骨肉瘤好发于长骨干骺部 Ewing瘤好发于骨干 骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置 动脉瘤样骨囊肿 软骨粘液纤维瘤 非骨化性纤维瘤 巨细胞瘤多偏心生长 4 单发或多发 一般为单发 多发者 1 良性多见于骨软骨瘤 内生软骨瘤 纤维异常增殖症 Langerhans肉芽肿及血管瘤病等 2 恶性者见于骨髓瘤 转移瘤及淋巴瘤 5 病灶边缘 这确定快速生长或缓慢生长 很重要 1 生长慢的良性
5、骨肿瘤边缘锐利 常有薄的硬化边 如骨囊肿 非骨化性纤维瘤等 如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带 这不是肿瘤而是炎症的特征 2 生长稍快的良性瘤 边缘清楚但无硬化 如巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 3 生长快具侵袭性者 边缘不清呈虫蚀状或渗透状 这对恶性瘤有定性意义 骨母细胞瘤 边缘清楚 无硬化 骨囊肿 骨巨细胞瘤 ABC 病灶周围厚的硬化带 病灶周围厚的硬化带 骨样骨瘤 Langerhans肉芽肿 渗透状 虫蚀样 骨肉瘤 6 骨基质类型 骨基质即肿瘤特征性的组织成分 包括类骨 骨 软骨 粘液和胶原物质等 X线通常只能显示成骨与钙化的软骨 1 成骨者 良性表现为有规则性和结构性的骨小梁
6、骨纹理 恶性表现为无结构的绒毛 棉团和云絮状高密度影 称为肿瘤骨 这是诊断骨肉瘤的重要依据 2 软骨钙化则表现为爆米花 点状 弧状或小环状钙化 根据此表现可推断为软骨来源肿瘤 囊肿X线表现为无结构的透亮区 MRI可推断其成分 3 纤维组织 其它细胞成分 无钙化的软骨X线也不能显示 正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应 这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨 二者意义不同 6 骨基质类型 骨软骨瘤 多发内生性软骨瘤 Ollier s病 良性软骨钙化 恶性软骨钙化 恶性软骨钙化 CT MRIT1WI 软骨肉瘤 MRIT2WI 增强 肿瘤骨 骨肉瘤 7 破坏类型 骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用 也有肿
7、瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果 破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式 表现有地图状 虫蚀状和渗透状几种类型 7 破坏类型 1 地图状为均匀一致破坏 边清楚 是慢性生长良性病变典型表现 2 虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状 3 渗透状为不清楚细的斑点影 后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象 骨髓炎也可出现此征 要注意区别 地图样破坏 非骨化性纤维瘤 虫蚀样骨质破坏 尤文肉瘤 渗透状骨质破坏 急性化脓性骨髓炎 8 骨膜反应 通常分连续性和断续性二种 1 连续者为骨膜实性高密度层 范围不定 这提示为长时间的良性过程 如骨样骨瘤 软骨母细胞瘤 非肿瘤病变如骨髓骨髓炎 Langerh
8、ans肉芽肿也可出现 2 断续性者表现为多层状 放射状或三角状 Codman三角 这些提示为恶性改变 但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表 连续性 骨样骨瘤 连续性 T1WI T2WI 结核 断续性 MRIT1WI增强 骨肉瘤codman三角 断续性 骨肉瘤 放射状 9 软组织 有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变 1 良性的软骨母细胞瘤 巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块 2 然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志 3 大的软组织块 却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯 以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材 应全面整体运用 不可以偏概全 不能根据某1 2点便下判断 只有
9、综合全面分析才可推导出正确结论 四 良恶性肿瘤的鉴别 1 生长特性 良性往往为膨胀性生长 恶性为侵袭浸润生长 2 病变边界 良性边界清楚 有或无硬化边 骨皮质变薄 恶性边界不清呈虫蚀状 渗透状 骨皮质有侵蚀破坏 3 内部结构 有成骨者 良性可见有规则性和结构性骨小梁 恶性为无结构之绒毛 棉团或云絮状高密度影 肿瘤骨 有软骨成分者 良性钙化软骨规则清晰 恶性表现为模糊 不规则 四 良恶性肿瘤的鉴别 4 骨膜反应 良性一般无 有亦为连续性较光整 恶性为断续性 5 软组织情况 良性少有软组织块 恶性常有软组织块 边界不清 其内可见肿瘤骨或软骨 6 生长速度 良性慢 个别例外 动脉瘤样骨囊肿短期可发展
10、很大 恶性者快 7 转移 良性无 恶性转移到肺或骨 五 常见骨肿瘤及肿瘤样病变 良性骨肿瘤恶性骨肿瘤骨肿瘤样病变 良性骨肿瘤 骨瘤 骨软骨瘤 骨样骨瘤 内生软骨瘤 非骨化性纤维瘤 血管瘤 骨巨细胞瘤 骨瘤 病理 好发于膜内化骨骨骼 颅盖骨 额窦和筛窦 少数亦可发生于长骨即所谓 骨旁骨瘤 致密型 肿瘤由致密骨组成海绵型 肿瘤由松质骨组成 致密型多于海绵型 临床表现 多无明显症状 颅骨可扪及硬性包块 发生于鼻窦者 可发生额窦或筛窦炎 X线表现 颅骨 肿瘤发生于颅盖骨 呈半球形 基底与颅骨外板相连 向颅外生长 多数密度增高 骨结构消失 少数呈松质骨结构 额窦和筛窦 鼻窦内类圆形致密影 直径0 5 1
11、cm 径界清楚 骨旁骨瘤 多为于胫骨 表现为皮质外增生 肿瘤突向骨外 密度高 边缘光整 骨软骨瘤 又称 外生性骨疣 属软骨肿瘤 是最常见的良性骨肿瘤 多在儿童发病 常见于10 30岁 男女发病相仿 可单发或多发 单发多见 好发于长骨干骺端 有纤维组织包膜 软骨帽和骨性基底构成 其基底可呈蒂状或广基底 儿童及少年多见 肿瘤生长缓慢 成年时停止生长 股骨远端干骺端单发性骨软骨瘤示意图 临床表现 临床除局部肿块之外 一般无症状 带蒂的肿瘤可发生骨折 个别病例可恶性变 X线表现 1 长骨干骺端临近骨骺线的骨性隆起 常背离关节面或垂直于长骨生长 根据基底部形状分为带蒂和宽基底两种 X线表现 2 瘤体的皮
12、质与松质骨分别与母体的皮质骨与松质骨相连 X线表现 3 软骨帽钙化可呈菜花状或不规则斑片状致密影 多发性骨软骨瘤 X线表现 4 恶变征象 生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速 软骨帽钙化密度变淡 边缘模糊或残缺不全 邻近母骨骨质不规则破坏 瘤体内新出现透亮区 骨样骨瘤 病因不明 肿瘤由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成 分为两部分 1 瘤巢0 5 2mm 2 周围的骨质增生硬化带 肿瘤病变局限 多发生于骨干骨皮质 少发生于骨松质 位于骨皮质的肿瘤 骨质硬化明显 而松骨质的肿瘤 周围硬化较少 临床表现 好发于10 20岁的青少年 75 男性多于女性 男女之比为2 1 多发生于下肢长管骨 尤其胫
13、骨和股骨 病史长 发病缓慢 局部疼痛初为间歇性隐痛 后转为持续性剧痛 夜间为甚 服用水杨酸钠类药物可有明显的好转 患部隆起 多有压痛 红肿不明显 X线表现 多为于胫骨和股骨骨干皮质 少数可发生于骨松质 骨皮质局限性增厚 密度增高 局部向骨外膨隆 骨髓腔变窄 其中见较小的卵圆形低密度透光区 干骺端骨松质的病变 瘤巢较大 骨硬化轻微 内生软骨瘤 病因不明 多认为与胚胎组织残留和异位有关 好发于软骨生长活跃的部位 一般为单发 多发性内生软伴畸形称Ollier氏病 多发性内生软骨瘤伴多发软组织血管瘤称Maffucci氏综合症 肿瘤呈分叶状 有纤维包膜包裹 内为透明软骨 软骨可发生钙化 骨皮质变薄 内层
14、常形成不规则的骨脊 肿瘤呈单房或多房 恶变率为10 15 多发生于长管骨 肋骨和骨盆 发展为软骨肉瘤 X线表现 多发生于掌骨近端和指骨远端 少数发生于长骨干骺端 肋骨远端 颅底 骨质破坏呈类圆形或分叶状 边界清楚 周围有薄层硬化带 单房或多房 邻近皮质膨胀变薄 其中多数可出现小的斑点状高密度钙化影 邻近软组织显示正常 X线表现 长管骨 肋骨 颅底的肿瘤 钙化密集呈大量环形 半环形或不整形高密度影 恶变时 骨皮质破坏中断 出现软组织肿快 钙化影中出现缺损 软组织血管瘤表现为软组织影增厚 密度不均匀增高 其中见数目及大小不等圆形环形密度增高的静脉石影 Ollier氏病 非骨化性纤维瘤 肿瘤起源于非
15、成骨性结缔组织 无成骨趋势 内无骨组织 肿瘤生长缓慢 多位于皮质或皮质下成分叶状纵向生长 骨皮质内层因被肿瘤侵润而变薄 邻近少量骨质增生 临床表现 常见于8 20岁青少年 男性稍多于女性 起病缓慢 症状轻微 仅有局部酸痛 部分病例无任何症状 外伤骨折后偶然发现 X线表现 好发于胫骨 股骨 腓骨近端干骺端 距骨骺线3 5mm处 亦可发生于其他长管骨 肿瘤于皮质下沿骨的长轴生长 可达4 7mm 外形呈花瓣状或石榴皮样 外缘薄层骨质硬化带 邻近骨皮质略呈膨胀性改变 软组织正常 无骨膜反应 血管瘤 肿瘤来源于脉管组织 掺杂于骨小梁之间 不易分离 组织学分为 1 毛细血管瘤由极度扩张的毛细血管组成 2
16、海面状血管主要成分为内皮细胞组成的血管窦 临床表现 任何年龄均可发病 以成人多见 男女发病率相仿 好发于脊椎和颅骨 多无临床症状 被偶然发现 少数位于脊椎者 可出现脊髓和神经压迫 位于头颅者可扪及包块 位于长骨者 可出现间歇性疼痛 X线表现 脊椎多为单发 累及椎体的大部或全部 骨小量粗疏 纵行排列 呈 栅拦状 或 大网眼状 椎体外形及椎间隙正常 由于脂肪沉积 CT可显示为低密度脂肪影 MRI显示为短T1 长T2信号改变 颅骨病灶呈类圆形边缘整齐透亮区 周围可有薄层硬化带 其中形态粗细不一的骨性间隔 切线位观 呈 放射状 排列 与骨表面垂直 X线表现 长骨骨端或骨干呈 泡沫状 或 粗网眼状 软住织软组织血管瘤位于骨干旁 常累及骨干 表现为 1 软组织增厚 密度不均匀增高 轮廓不平 2 静脉石小圆形大小数目不等的较骨密度影 多数呈环形 中间密度稍低 3 邻近长骨范围较广泛的骨膜反应或骨皮质增厚或不规则外压性骨缺损 骨巨细胞瘤 源于骨骼非成骨性结缔组织 由于肿瘤的主要组成成分类似破骨细胞 故也称 破骨细胞瘤 本病较为常见 发病率在良性骨肿瘤中排名第二 病理学依据肿瘤内基质细胞和巨细胞的比例不
