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1、第五章泌尿系统疾病病人的护理第八节慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 一 定义 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 见于各种慢性肾脏疾病的晚期 为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归 由于肾功能缓慢进行性减退 最终出现以代谢产物潴留 水 电解质紊乱 酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 根据肾功能损坏程度分期肾储备能力下降期 肾功能不全代偿期 氮质血症期 肾功能不全失代偿期 肾衰竭期尿毒症期 慢性肾衰竭分期 三 病因 病因1 原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾等 2 继发于全身疾病的肾脏病变 系统性红斑狼
2、疮性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症等 慢性肾衰竭发病机制 主要学说 1 健存肾单位学说 2 矫枉失衡学说 3 肾小球高压力 高灌注和高滤过学说 4 肾小管高代谢学说 5 其他 与脂类代谢紊乱 肾内凝血异常 细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系 尿毒症各种症状的发病机制 1 水电解质 酸碱平衡失调 2 尿毒症毒素 3 肾的内分泌功能障碍 四 临床表现 1 水 电解质和酸碱平衡失调2 各系统症状3 肾的内分泌功能障碍 水 电解质和酸碱平衡失调 如高钠或低钠血症 水肿或脱水 高钾或低钾血症 低钙血症 高磷血症 代谢性酸中毒等 泌尿系统症状 早期为多尿 夜尿增多 水肿 晚期少尿 甚至无尿 水肿
3、 2 各系统症状 1 胃肠道表现为大部分病人早期最明显的症状 初期主诉食欲不振 厌食 主要表现是纳差 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 唇舌溃烂 原因 1 尿素等从胃肠道排出增多 经细菌分解为氨等刺激胃肠道黏膜 2 代谢性酸中毒 水 电解质紊乱 3 胍类等毒物直接作用胃肠道 2 心血管系统症状 心血管系统症状以高血压最常见 约80 1 高血压 2 心力衰竭 3 尿毒症性心包炎 占60 心包摩擦音 严重者可出现心包填塞 与毒素潴留有关 4 尿毒症性心肌病 心脏扩大 心律失常 3 血液系统症状 贫血尿毒症病人必有症状 又称为肾性贫血 为正常色素性正细胞性贫血 主要原因是 肾脏产生红细胞生成激素 EPO 减少
4、 铁与叶酸缺乏 失血如血透时失血 经常性的抽血检查 红细胞生存时间缩短 红细胞生长抑制因子的产生 出血倾向常表现为紫癜 瘀斑 鼻出血 月经过多等 出血倾向与外周血小板破坏增多 出血时间延长 血小板聚集和粘附能力下降等有关 白细胞减少感染是尿毒症患者的主要死亡原因之一 常表现为肺部感染和尿路感染 4 呼吸系统表现 可出现尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎等 酸中毒时呼吸深长 5 神经 肌肉系统表现 早期常有疲乏 失眠 注意力不集中等精神症状 后期可出现性格改变 抑郁 记忆力下降 谵妄 幻觉 昏迷等 晚期病人常有周围神经病变 病人可出现肢体麻木 深腱反射消失 肌无力等 6 皮肤症状 常见皮肤瘙痒 躯干
5、和四肢皮肤干燥 脱屑 黑色素沉着 尿毒症 面容 面色较深而萎黄 轻度浮肿 与贫血 尿素霜的沉积等有关 7 肾性骨营养不良症 可出现纤维性骨炎 尿毒症骨软化症 骨质疏松症和骨硬化症 骨病有症状者少见 早期诊断主要靠骨活组织检查 肾性骨病的发生与活性维生素D3不足 继发性甲旁亢等有关 8 内分泌失调 本病病人的血浆活性维生素D 红细胞生成激素 EPO 降低 常有性功能障碍 女性可出现闭经 不孕等 9 易于并发感染 感染为主要死因之一 与机体免疫功能低下 白细胞功能异常等有关 以肺部和尿路感染常见 血透病人易发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染等 五 实验室及其他检查 1 血常规红细胞数目下降 血红蛋白含
6、量降低 白细胞可升高或降低 2 尿液检查夜尿增多尿渗透压下降 沉渣中有红细胞 白细胞 颗粒管型 蜡样管型 3 肾功能检查内生肌酐清除率降低 血肌酐增高 血清电解质增高或降代谢性酸中毒 4 B超或X线平片示双肾缩小 六 诊断要点 内生肌酐清除率下降 血肌酐升高 B超等示双肾缩小 即可初步诊断为慢性肾衰竭 应进一步查明原发病 七 治疗要点 1 治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素2 延缓慢性肾衰竭的发展 1 饮食治疗 2 必需氨基酸的应用 3 控制全身性和 或 肾小球内高压力 4 中医药疗法 治疗要点 3 并发症的治疗 1 水电解质和酸碱平衡失调1 钠 水平衡失调2 高钾血症3 代谢性酸中毒4
7、钙 磷失调 2 心血管系统和肺部并发症1 高血压2 尿毒症心包炎3 心力衰竭4 尿毒症肺炎 八 护理评估 1 病史现病史 既往史 用药史 家族史 2 身体评估慢性肾衰病人的体征通常为全身性的 应认真作好全身系统的体检 3 实验室及其他检查血尿常规 血尿素氮及血肌酐 肾小管功能 血电解质 4 心理评估慢性肾衰病人的预后不佳 治疗费用又较昂贵 心理压力较大 会出现各种情绪反应 九 常用护理诊断 问题 1 营养失调低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱 贫血等因素有关 2 潜在并发症水 电解质 酸碱平衡失调 3 有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿 瘙痒 凝血异常 抵抗
8、力下降有关 4 活动无耐力与心脏病变 贫血 水 电解质和酸碱平衡紊乱有关 5 有感染的危险与白细胞功能降低 透析等有关 十 目标 1 病人能保持足够的营养物质的摄人 身体营养状况有所改善 2 保持机体水 电解质 酸碱平衡 3 水肿减轻或消退 皮肤完整 4 自诉活动耐力增强 5 住院期间不发生感染 十一 护理措施及依据 1 营养失调低于机体需要量 1 饮食护理1 蛋白质的质和量2 热量的供给 2 必需氨基酸疗法的护理 3 改善病人食欲 4 监测肾功能和营养状况 护理措施及依据 4 活动无耐力 1 评价活动的耐受情况 2 保证休息 3 用药护理5 有感染的危险 1 观察感染征象 2 合理选择抗菌药
9、 3 预防感染 十二 评价 1 病人的贫血状况有所好转 血红蛋白 血清清蛋白在正常范围 2 病人处于水 电解质 酸碱平衡状态 3 机体的水肿程度减轻或消退 皮肤完整 4 自诉活动耐力增强 5 体温正常 未发生感染 健康指导 1 合理饮食 维持足够营养2 维持出 入水量平衡3 预防感染4 注意劳逸结合 改善活动耐力5 遵医嘱用药 避免使用肾毒性较大的药物6 定期复查肾功能 血清电解质7 指导病人应注意保护和有计划地使用血管8 保持良好的心理状态 增强治疗信心 1 饮食护理 原则 优质低蛋白 低磷 高钙 高维生素 高热量 适当限制钠 钾 1 蛋白质的质和量应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄人量 当
10、GFR20ml min者约40g 0 7g kg 尽量少摄人植物蛋白 如花生 豆类及其制品 因其含非必需氨基酸多 米 面中所含的植物蛋白也要设法去除 如可部分采用麦淀粉作主食 2 热量的供给供给病人充足的热量 以减少体内蛋白质的消耗 每日供应热量125 5kJ kg 30kcal kg 主要由碳水化合物和脂肪供给 3 水分的供应严格控制人液量 入液量一般为400 700mi 前一日的尿量 已进行透析的病人 同样应强调量出为人的原则 为减轻病人的烦渴现象 可用含冰块代替饮水 限制钠盐的摄入 2 病情观察 多系统症状 电解质紊乱 实验室检查 感染等并发症 3 休息环境 慢性肾衰竭病人应卧床休息 对
11、病情较重 心力衰竭者 应绝对卧床休息 4 用药护理 观察用药后反应 定期查血红蛋白和血细胞比容等 5 基础护理 口腔 皮肤 会阴 无菌操作 生活护理 6 心理护理 理解 同情 耐心讲解病情及有关治疗 使他们能正确对待疾病 积极参与治疗和护理 课后习题 患者 女35岁 于1990年起至今常出现尿频 尿痛 尿急等症状 自服抗生素后可缓解 近年来感乏力 腰酸 多尿 3天前突然发热伴尿急 尿痛 恶心呕吐 头痛 自服呋喃妥因 症状却加重 出现柏油样大便 遂来院急诊 体检 T38 5 P100次 分 R24次 分 BP15 9 3KPa 口腔有尿臭味 右下肢有两处淤斑 肾区叩击痛阳性 实验室检查 尿蛋白 白细胞30 HP 红细胞5 HP 比重1 010 大便隐血 血肌酐500 mol L BUN25mmol L血常规 RBC3 2 1012 L 白细胞1 2 109 L K 4 5mmol L Ca2 3 5mmol L 请回答 1 还需哪些检查 以帮助诊断 2 该病例的医疗诊断及依据 3 该病人的护理诊断及护理措施有哪些 预后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变 病程拖延可长达数年 透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间 如不进行积极治疗 所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症 谢谢
