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1、尘肺病的鉴别诊断与职业禁忌 2017年12月 一 职业性尘肺病 定义 该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘 灰尘 并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化 瘢痕 为主的全身性疾病 二 职业性尘肺病 诊断 根据可靠的生产性粉尘接触史 现场劳动卫生学调查资料 以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据 参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 结合临床表现和胸部X线检查 排除其他肺部类似疾病后 对照尘肺诊断标准片作出尘肺的诊断和X射线分期 2020 5 14 4 三 尘肺病的鉴别诊断 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性2 鉴别诊断疾病肺结核肺癌特发性肺间质纤维化结节病外源性过敏性肺泡炎肺含铁
2、血黄素沉着症肺泡微石症 2020 5 14 5 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 一 间质性肺部病变种类繁多尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化 在临床上属于间质性肺部病变的范畴间质性肺病 interstitiallungdisease ILD 是以肺泡壁为主要病变的一组疾病 除肺间质本身外 还包含上皮细胞 血管内皮细胞等肺实质 其病变不仅限于肺泡壁 还常波及肺泡腔和细支气管等部位 2020 5 14 6 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 已知病因无机和有机粉尘 矽 石棉 煤 滑石 铍等有毒有害气体 硝酸 硫酸 氮氧化物 二氧化硫等放射性损伤 铀 镭等核素及X射线感染 病毒 细菌 真菌 寄生
3、虫等药物 如博莱霉素为代表的细胞毒性抗癌药物 以及免疫抑制剂等 未明病因特发性肺间质纤维化胶元病 SLE 皮肌炎 类风湿性关节炎 肉芽肿疾病 结节病 变应性肉芽肿 Wegener肉芽肿 过敏性肺泡炎肺泡蛋白沉着症肺淀粉样变性 2020 5 14 7 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 二 结节性和肿块性病变需要定性由于X射线检查的局限性 对肺内孤立性团块影在定位诊断上容易 定性上难尘肺病人在综合医院就诊 常忽略职业史的收集对非典型尘肺进展的认识缺乏经验尘肺大阴影属大块纤维化病灶 其边缘可出现粗毛刺状影 大阴影随病程发展可向肺门和纵隔靠拢结节性和肿块性病变主要与结核及肿瘤性病变鉴别 2020 5
4、14 8 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 三 尘肺病诊断原则中需排除其它疾病 尘肺病诊断标准 中提出尘肺病的诊断原则 根据可靠的生产性粉尘接触史 现场劳动卫生学调查资料 以技术质量合格的X线后前位胸片表现为主要依据 参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 结合临床表现和实验室检查 排除其它肺部类似疾病后 对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期 2020 5 14 9 1 尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 其中 排除 也就是鉴别诊断原因 1 暴露并不一定发病 2 X线表现虽有特征性 但不一定有特异性方法 综合诊断 1 职业接触史 临床病史和检查 2 影像学表现 3 必要的实验室检查 202
5、0 5 14 10 2 鉴别诊断疾病 一 肺结核肺结核病具有病程长 病理变化复杂以及机体对结核菌感染所产生的变态反应强烈程度有所差别的特点 故结核病的X射线呈现多种影像 往往以一种性质的病变为主 滲出 干酪或增殖 各种性质病变混合存在 肺结核基本病变的X线表现 渗出性病变 增殖性病变 干酪性病变 纤维化及钙化性病变 空洞性病变 胸腔积液等 2020 5 14 11 2 鉴别诊断疾病 1 血行播散型肺结核急性血行播散型结核起病急 伴有严重的结核中毒症状X射线显示 两肺分布均匀 大小一致 密度一致的粟粒样阴影 直径约2 3mm 且缺乏尘肺的纤维化和网状阴影亚急性血行播散型结核的X射线表现为病灶的分
6、布 大小及密度均不一致的影像 且呈现新老病灶混合 一般上肺病灶陈旧 下肺病灶新鲜 2020 5 14 12 2 鉴别诊断疾病 肺结核 血播型 无粉尘接触史结核中毒症状 起病较急急性血播 两肺分布广 呈分布 大小 密度一致的粟粒影慢性血播 病灶的分布 大小及密度均不一致 新老病灶混合无纤维化和网状结构改变 无灶周肺气肿病程短 病灶1 2月吸收或扩大 尘肺明确的粉尘接触史呼吸道症状渐重 呼吸困难明显粟粒结节两肺中内带较密集 周边较稀疏 分布 大小不均类圆形和不规则形小阴影 病变进展 结节增大增多 由两肺中下野向上肺野漫延纤维化灶 灶周肺气肿 肺纹理减少变形病程长 通常2 3年病变明显合并肺结核时小
7、阴影增大 边缘不清 密度增高 进展加速 2020 5 14 13 2 鉴别诊断疾病 急性血行播散型结核 2020 5 14 14 2 鉴别诊断疾病 急性血行播散型结核 2020 5 14 15 2 鉴别诊断疾病 亚急 慢 性血行播散型结核 2020 5 14 16 2 鉴别诊断疾病 2 浸润型肺结核浸润型肺结核主要表现为大小 范围不等的斑片影和结核球 两上肺多见结核球往往单发 好发于上叶尖后段 下叶尖段 直径多 3cm 很少超过5cm 边缘清晰 光滑 内可有透光区或空洞 常有钙化 呈同心环形 弧形或点状钙化邻近常有许多小病灶 卫星病灶 引流支气管长条状影 邻近胸膜肥厚粘连等 2020 5 14
8、 17 2 鉴别诊断疾病 肺结核 浸润型 斑片状影和结核球类圆形 通常 3cm两上肺多见卫星病灶 胸膜粘连空洞单发或多发 形态不一 薄壁 偏心结核中毒症状明显多性质病变为特点 尘肺 期 大阴影 病灶较大 多为椭圆形 长条形 肺外带多见周边伴有肺气肿空洞单发 直径小 厚壁 中心少有中毒症状 病程长病变相对单一 2020 5 14 18 2 鉴别诊断疾病 结核球 2020 5 14 19 2 鉴别诊断疾病 浸润型肺结核 2020 5 14 20 2 鉴别诊断疾病 2020 5 14 21 2 鉴别诊断疾病 二 肺癌 1 原发性肺癌中央型肺癌 向肺内突出的肺门肿块 可合并有阻塞性肺炎和肺不张周围型肺
9、癌 肺内结节或肿块 多呈类圆形 边缘分叶状 有细小毛刺 肿块内很少钙化弥漫型肺癌 支气管肺泡癌 两肺广泛性小结节性或浸润性病灶 分布不对称 疏密不均 呈融合或分散的结节灶 中下野及内中带较多 呈向心性集中 结节直径在2 4mm之间 大结节可达6 7mm 大小不均 中等密度 边缘模糊 有融合趋势 支气管空气征 可出现胸水 2020 5 14 22 2 鉴别诊断疾病 肺癌一般无职业接触史 病程短肺泡癌 结节大小不一 可融合周围型肺癌 肺内结节或肿块 多位于肺前部 多呈类圆形 边缘呈分叶状 有细小毛刺 少钙化中央型肺癌 肺门区肿块 伴阻塞性炎症 肺不张 尘肺职业接触史 病程缓慢 长小阴影大小一致 分
10、布均匀 期尘肺 大阴影多为双侧性 上肺后部多见 正位呈长条形 侧位呈梭形 边缘无毛刺 多钙化 周围肺气肿复查中见大阴影逐渐向肺门区移动 大阴影中常伴有尘肺小阴影 但少数非典型病例 可在无 期尘肺的基础上出现孤立性团块影 2020 5 14 23 2 鉴别诊断疾病 左上中心型肺癌 2020 5 14 24 2 鉴别诊断疾病 右上中心型肺癌 2020 5 14 25 2 鉴别诊断疾病 周围型肺癌 2020 5 14 26 2 鉴别诊断疾病 2020 5 14 27 2 鉴别诊断疾病 2 转移性肺癌 血行转移癌血管丰富的原发恶性肿瘤 如甲状腺癌 肾母细胞癌 骨肉瘤等X射线表现 如病灶只有2 3mm左
11、右时较难与其它性质的粟粒性病变鉴别 病变达3 4mm直径以上时 轮廓较清楚 密度较均匀 大小不等 分布以中下肺野较多 2020 5 14 28 2 鉴别诊断疾病 淋巴管转移癌多见于乳癌 胃 甲状腺 喉及肺恶性肿瘤转移性淋巴管炎 肺纹理普遍增强 呈网状 较粗大 模糊 间以小斑点状影 至肺门向外放散 两肺分布往往不对称 以下肺野多见肺门淋巴结可肿大小叶间隔线较常见 2020 5 14 29 2 鉴别诊断疾病 血行转移癌 淋巴转移癌 2020 5 14 30 2 鉴别诊断疾病 三 特发性肺间质纤维化病因不明 多见于中年人 预后不佳典型X射线表现为 双肺受累 早期呈毛玻璃样改变 或模糊小斑片状影 肺底
12、改变为主 当急性间质炎症或渗出性病变吸收后 出现间质性纤维化的网状影或条索状影 下肺区比上肺区粗大 致密可伴有泡性肺气肿 肺大泡 细支气管扩张等纤维化加重 范围扩大 肺血管床变窄 肺动脉高压 肺动脉扩张 外围血管变细 右心室扩大 心衰 2020 5 14 31 2 鉴别诊断疾病 特发性肺纤维化病因不明 多见中年人模糊小斑片状影 网状影或条索状影病变下肺区比上肺区明显晚期纤维化加重 范围扩大 肺动脉高压 肺心病 病程相对较快血细胞抗核抗体阳性肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多 尘肺粉尘接触史 鉴别关键 肺内团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化具特异性纤维化病变广泛可发生支气管炎 肺动脉高压 肺心病 但
13、病程慢 时间长肺穿刺活检可见胶原结节 2020 5 14 32 2 鉴别诊断疾病 2020 5 14 33 2 鉴别诊断疾病 四 结节病是一种全身性肉芽肿疾病 年青人多见以侵犯肺部和肺门淋巴结多见 常伴全身浅表淋巴结肿大X射线表现为粟粒状或结节状散在分布的阴影 以肺门或两中下为多 多半有纵隔或肺门淋巴结肿大 晚期呈肺弥漫性纤维化改变 可见广泛的网状 点片状或结节状阴影 与尘肺鉴别的主要是结节型和间质纤维型 常侵犯骨骼 多见于指 趾骨 主要表现为多发性囊肿 与尘肺病鉴别时有意义 2020 5 14 34 2 鉴别诊断疾病 结节病全身性肉芽肿疾病 年青人多见常伴全身浅表淋巴结肿大 及肝脾肿大 皮肤
14、眼损害肺门淋巴结肿大 对称性 可自行消退粟粒状或结节状影 散在分布 以肺门或两中下为多 晚期呈肺弥漫性纤维化改变 可见广泛的网状 点片状或结节状阴影常侵犯骨骼 表现为多发性囊肿SACE测定阳性和结核菌素试验阴性 确诊有意义 激素治疗有效 尘肺职业史呼吸症状为主 咳嗽咳痰胸痛呼吸困难 无全身淋巴结肿大及全身表现淋巴结肿大非对称性 不自行消退无骨骼表现 2020 5 14 35 2 鉴别诊断疾病 结节病 2020 5 14 36 2 鉴别诊断疾病 五 外源性过敏性肺泡炎多为接触有机粉尘者 如棉尘 羽绒制品等起病多为急性或亚急性 有头痛 发热 咳嗽 胸闷 恶心 呕吐等X射线表现为 早期在中 下肺区有
15、细小点状阴影 使肺野呈 毛玻璃 状 重者可见斑点状影 一些慢性病例表现为条索状纤维化影 蜂窝肺 两下肺代偿性肺气肿血清化验有特异性抗体 2020 5 14 37 2 鉴别诊断疾病 外源性过敏性肺泡炎有机粉尘接触史起病急性或亚急性症状明显 发热 咳嗽 喘息性支气管炎表现血清化验有特异性抗体 尘肺无机粉尘接触史起病缓慢 病程长早期症状不明显 2020 5 14 38 2 鉴别诊断疾病 外源性过敏性肺泡炎 2020 5 14 39 2 鉴别诊断疾病 六 肺含铁血黄素沉着症特发性或继发性 常见于风心二狭由于肺泡内反复出血 间质内含铁血黄素沉积并引起异物反应临床表现为咳嗽 咳痰 痰中带血 肺部罗音 心衰
16、特发性表现为中 下肺叶内带散布融合性斑点状 片状影 慢性病例出现少许纤维化影继发于风心二狭者 心脏呈二尖瓣型 肺内1 3mm粟粒状影 密度较高 多密集于肺门附近 肺血多 肺纹理粗大 有时可见Kerley氏B线 2020 5 14 40 2 鉴别诊断疾病 肺含铁血黄素沉着症风心病史和反复发作的心衰含铁血黄素沉着表现 肺内结节阴影大小不等 密度较高 且密集于肺门周围心影呈典型的二尖瓣型特异型肺内病变于缓解期可有所消退或变异痰及胃液中检出含铁血黄素细胞 尘肺职业病史无咳血及反复心衰史早期小阴影 晚期可出现大阴影及纤维化病灶心脏表现正常 2020 5 14 41 2 鉴别诊断疾病 2020 5 14 42 2 鉴别诊断疾病 七 肺泡微石症可发生任何年龄 无性别之分 多有家族史病程长 无症状或不明显X线表现为弥漫性的细小结节阴影 0 3 1mm密度高 边缘清 形态不规则 以肺底和靠心缘区为更多肺部病灶长期无变化胸膜可见钙化 2020 5 14 43 2 鉴别诊断疾病 肺泡微石症可发生任何年龄 无性别之分 多有家族史弥漫细小结节影密度高 边缘清 形态不规则 以肺底和靠心缘区为更多肺部病灶长期无变化
