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自治区本级生育保险医疗服务备案表参保单位： 单位编码： 个人编号： 职工姓名 性别出生年月 身份证号码 生育证号码 男职工配偶姓名 身份证号码 联系电话 联系地址 生育保险 开始缴费时间 年 月生育保险费 缴至时间 年 月服务项目怀孕开始检查时间 年 月 日预 计生育时间 年 月 日计生手术实施时间年 月 日拟 选 医疗机构职工本人签 字参保单位意 见年 月 日 生育保险 经办机构意见年 月 日说明： 1.服务项目是指：生育、计划生育手术。2.备案材料：区本级生育保险医疗服务备案表（1份）、二级及以上定点医院出具的怀孕诊断证明原件，结婚证、居民身份证和生育服务证的原件及其复印件。3.男职工备案材料：区本级生育保险医疗服务备案表（1份）、二级及以上定点医院出具的怀孕诊断证明，结婚证、夫妻双方居民身份证和生育服务证的原件及其复印件，失业证原件及其复印件或街道办开具的男职工配偶无劳动收入证明。
