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1、心脏性猝死的预防 罗义广州市第一人民医院 直击猝死 残酷的事实 他们的猝然离世为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 内容 概述 定义 发生率 发病学 病因 发生机制 危险因素 预防措施 心脏性猝死的定义 suddencardiacdeath SCD 由心脏引起的 不能预料的 非人为因素所致的 小时内突然的自然死亡 心脏猝死和骤停的区别 死亡是生物学功能不可逆转的停止 骤停是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能 心脏性猝死的发生率 每年世界上有300多万人死于SCD 工业化国家 每周约3人 10万美国每年有 50万人死于SCD 1人 min我国SCD发生率 41 84 10万 2009年流行病学调查 内
2、容 概述 定义 发生率 发病学 病因 发生机制 危险因素 预防措施 SCD的基础心脏病 冠心病75 SMI MI AMI OMI 其他心脏病20 DCM HCM 酒精性心肌病 ARVD 高心病 LQTS 预激综合征 二尖瓣脱垂 其它不明原因5 SCD的病因 心室颤动占75 心脏停搏占20 心脏电 机械分离占5 现场处理与预后关系 CPRDC活着到急诊室活着离开急诊室 23 7 56 26 VT88 67 VF40 23 心脏停搏9 0 SCD的发病机理 心电不稳定室颤 心律失常是SCD的基本原因 VF是SCD的主要表现形式 恶性室律失常是先导心脏起搏传导系统抑制心脏停搏心脏破裂电 机械分离 S
3、CD的促发因素和触发机制 SCD的促发因素过度劳累情绪激动 精神刺激剧烈运动饱餐 饮酒 吸烟电介质紊乱药物中毒 SCD的触发机制室性心律失常低氧血症低钾血症 低镁血症儿茶酚胺 精神负荷药物影响 抗心律失常药物的致心律失常作用作者例数Holter正在用抗心律失常药物Nikolic6VT VF3 6Patt15VT VF12例洋地黄5例奎尼丁Milnei13VT VF10 13Luna1组 全部 VF8 VT VF62 TdP13 过缓17 好发年龄 老年 中年 年龄的增加 好发性别 男女比4 1 好发季节 10 1月寒冷季节 2 3在暖和室内好发时间 睡眠中或6 12am太累 过度劳累 剧烈运动
4、精神因素 高度兴奋 极度悲伤 激烈争吵 惊险场面 孤独压抑饮食和生活习惯因素 吸烟 饱餐 过度饮酒 SCD的危险因素 疾病因素 肥胖 高脂血症 高血压 糖尿病 左室肥厚 心衰 某些预警性的心律失常如高级别室早 室内阻滞 心率增快 心率变异度受损 电介质紊乱 药物中毒 尤其是致室性心律失常的药物 等等 某些家族史 某些单基因疾病如长QT综合征 Brugada综合征 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 儿茶酚胺敏感性多形性室速等易致SCD SCD的危险因素 室早的Lown分级 级别判断标准0室早无 室早 30次 h 室早 30次 h 室早多源性 a室早成对 b室早成串 3个 室早R on T注
5、1 Lown分级仅限用于有器质性心脏病者 2 级以上为复杂性早搏 称警告性心律失常 3 此分类对预测SCD的危险性有一定参考价值 室性心律失常按后果分类 Bigger 恶性 致命性 室性心律失常 指有器质性心脏病 其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常 指有器质性心脏病 其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常 指无器质性心脏病者发生的室性心律失常 一般为室早或短阵室速 SCD的心电学预测 SCD的早期预测十分困难预测方法 心腔内电生理检查诱发出持续性室速或室颤 高危室早等室性心律失常 心室晚电位 心率变异性 QT间期 QT离散度 QT间期变异指数 QRS波宽度 左束支传
6、导阻滞 T波电交替 心率振荡 J波和碎裂QRS波 SCD的心电学预测指标的评价 心率变异性对猝死预测的阳性率较低心率振荡对猝死预测的阴性率高心室晚电位仅对OMI患者有较好的预测价值QTd预测心梗和LQTS患者发生室速或室颤的价值较好T波电交替 室性心律失常是心衰猝死的有效预测因素下壁导联J波 fQRS波提示心衰猝死的风险明显增加心内电生理检查仍然是心脏病患者预测猝死的最科学的检测方法 危险分层 SCA存活者 出现室速 复杂性室早 中年以上男性 有器质性心脏病冠心病 心肌病 高血压 糖尿病 心功能异常 心电学异常 离子通道病LVEF VLP QT LVH 吸烟 猝死 猝死 心脏骤停前1个月内大多
7、有过预警症状 美国AHA年会上一项对567例发生院外心脏骤停男性患者的分析显示 53 的患者在心脏骤停前有过预警症状 这些症状中56 为胸痛 13 为呼吸急促 4 为头晕 晕厥或心悸 约80 的症状发生在心脏骤停前1月 1小时 如果出现类似症状 请重视 内容 概述 定义 发生率 发病学 病因 发生机制 危险因素 预防措施 心脏性猝死的预防措施 定期体检及早发现并规范化诊治基础心血管病避免过度疲劳和精神紧张保持良好的生活习惯和心态警惕危险信号和预警症状进行危险评估和识别猝死高危人群口服有效的抗心律失常药物植入ICD射频消融 室性心律失常按后果分类的用药观点 良性VA主张用药的专家1 潜在恶性VA
8、主张用药的专家50 恶性VA主张用药的专家100 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial 1987年6月开始 美国 加拿大 瑞典三国 27个中心 计划1994年结束 英卡胺 氟卡胺 乙吗噻嗪三药 预测试验 10个月后 英 氟组死亡56 730 7 7 安慰剂组22 725 3 停此两药 1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果 停止试验 目的 观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用对象 AMI后6天 2年内伴室性心律失常者结果 英卡胺 氟卡胺 莫雷西嗪死亡率 原因 药物的致心律失常作用机制 心肌缺血加重 交感张力 左室功能 传导减慢结论 c类药能有效减少心梗后
9、室早 但增加患者心律失常相关的死亡率及总死亡率 BBs是唯一被一致证明能够降低猝死的AADBBs是平息 电风暴 的最佳角色 阻滞剂的预防猝死作用 RRR30 RRR42 OlssonGetal AmJHypertens1991 4 2Pt1 151 158 OlssonGetal EurHeartJ1992 13 28 32 TheMERIT HFStudyGroup Lancet1999 353 2001 2007 多项大型研究证实 阻滞剂有效降低心脏性猝死危险 RRR41 32 CIBISII主要研究结果 全因死亡率34 p 0 0001 猝死率44 p 0 0011 所有原因住院率20
10、p 0 0006 因心衰加重的住院率36 p 0 0001 CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 心衰比索洛尔治疗组显著降低 CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet 1999 353 9146 9 13 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防 胺碘酮对预后的影响 心律失常或猝死发生率长期临床有利终点尚未证实 ATMA 胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析 总死亡率 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCK
11、INGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 030异源性检验P 0 058 比数比 1 81 41 21248 0 87 95 Cl0 78 0 99 心律失常 猝死 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCKINGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 00026异源性检验P
12、0 24 比数比 1 81 41 21248 0 71 95 Cl0 59 0 85 ATMA 所有AAD中只有 阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率 胺碘酮联合 阻滞剂作为ICD的辅助治疗 总评价 AAD对死亡率的影响 类药 尤其 c类 使死亡率增加 类药 阻滞剂 使死亡率显著降低 类药 胺碘酮 使死亡率降低 索它洛尔使死亡率增加 IV类药使死亡率增加或无影响 植入式心脏转复除颤器ImplantableCardioversionDefibrillatorICD 双腔ICD 心房和心室心动过缓感知心动过缓起搏 心室抗心动过速起搏同步电复律电击除颤 ICD置入的关键技术 1 对心室感知的参数要求更高
13、 以利于室颤的识别2 术中DFT的测试3 单腔 双腔 三腔ICD的选择 起搏 室颤 T Shock T Shock 在心室易损期 T波上升支 给予0 6 1 2J的低能电击易损期窗口可能较小而不稳定 电击除颤 除颤后起搏 T Shock VF诊断成立 ICD充电及再确认 ICD临床试验 1 2 3 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx 二级预防结果 3Years 3Years 3Years ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed
14、1999 341 1882 90 3MossAF NEnglJMed 2002 346 877 83 4MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 1 2 3 4 54 75 55 73 31 61 与心梗有关一级预防结果 27Months 39Months 20Months MortalityReductionw ICDRx 与心衰猝死高危有关一级预防结果 SCD HeFTCompanionDEFINITE SCD HeFT结果 1MossAJ NE
15、nglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 130
16、2 ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 比较一 二级预防的结果 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 与AAD相比ICD降低总死亡率不同试验的对照 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 2Kuck etal Circulation 2000 102 748 754 3Connolly etal Circulation 2000 101 1247 1302 4MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 6Moss InvestorConferenceCall November27 2001 ICD适应证 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致
