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1、颅脑损伤的康复 深圳市南山医院康复医学科向云 主要内容 概述临床特点康复评定康复治疗康复结局 概述 概述返回 概述返回 流行病学 脑外伤 traumaticbraininjury TBI 概念 指致伤外力作用于头部所导致的颅骨 脑膜 脑血管和脑组织的机械形变 引起暂时性或永久性神经功能障碍 患病率 我国55 4 10万人口 美国3900 10万人口 发病率 男性高于女性 约为2 1 概述返回 流行病学 死亡率 老年人高于青壮年 男性3 4倍于女性 可以发生在各年龄组 但青少年 老年人居多 常见原因 交通事故 工伤事故 意外坠落 运动损伤 失足跌倒 难产和手术产伤等 战时如枪伤 炸伤等火器伤等
2、概述返回 表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层 病理生理 暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤 概述返回 病理生理 原发性脑损伤暴力作用于头部时即刻造成的脑损害 局部脑损伤如脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤等 继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变 主要有脑水肿 颅内血肿 脑压增高和脑疝等 概述返回 颅脑损伤的分类 脑外伤康复 利用各种康复手段 对患者身体上 精神上 职业上的功能障碍进行训练 使其功能缺陷消除或减轻 最大限度地恢复正常或较正常的生活 劳动能力并参加社会活动 其康复
3、的复杂性 难度远远大于脑血管病 概述返回 临床特点 临床特点返回 临床表现 意识障碍头痛 呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝 临床特点返回 主要类型的脑外伤 1 脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍 一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤 临床特点返回 主要类型的脑外伤 2 脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位 范围 脑水肿程度及中线结构移位情况 临床特点返回 主要类型的脑外伤 3 弥漫性轴索损伤脑实质的弥
4、漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤 伴以点 片状出血灶伤后通常立即昏迷 而且昏迷程度深 持续时间长 一般无中间意识清醒 或好转 期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀 灰质和白质界限不清 脑室脑池受压 但占位效应常轻微 中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复 死亡率高 常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 临床特点返回 主要类型的脑外伤 4 原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点 片状出血伤后立即出现意识障碍 特点是昏迷程度深 持续时间长和恢复过程慢 甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征 如呼吸 循环功能紊乱 严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断 了解损伤部位与范围
5、临床特点返回 主要类型的脑外伤 5 颅内血肿按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为 急性 亚急性和慢性三种 以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段 硬外 外伤后原发性昏迷中间意识清醒 或好转 期继发性昏迷 临床特点返回 临床处理 病情观察 意识 瞳孔 生命体征 神经系统特殊检查 头颅CT或MRI扫描 ICP监测及EEG 脑EP检查脑水肿治疗 脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿 颅内血肿 着重于脑疝的预防和早期发现 临床特点返回 康复评定 康复评定返回 康复评定 评定内容的各方面
6、脑外伤严重程度的评定认知功能障碍的评定感知障碍的评定行为障碍的评定 言语障碍的评定运动障碍的评定日常生活活动 ADL 能力的评定其他功能障碍的评定 康复评定返回 评定内容 1 医学方面病史 发病情况和病因辅助检查结果 如X线 CT MRI等 预防呼吸状况吞咽困难膀胱 直肠功能皮肤用药情况 康复评定返回 评定内容 2 感觉运动功能视力和听力视 空间能力感觉 轻触觉 痛觉 运动觉 位置觉肌力 肌张力异常运动模式平衡与协调性运用能力姿势运动速度和运动质量保持姿势和平衡的运动技巧功能运动 康复评定返回 评定内容 3 功能状态床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动高水平活动 包括体育
7、运动 在变化环境中的功能工作或学习能力 康复评定返回 定量平衡能力评定 康复评定返回 评定内容 4 认知 交流 行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力行为情况高级认知功能 康复评定返回 评定内容 5 心理学方面受伤前功能状况神经心理学或心理学评价教育和职业情况社会方面家庭状况经济和保险情况住房或出院后的环境 评定的重点应特别强调在认知及行为等方面 康复评定返回 脑外伤严重程度的评定 1 主要依据昏迷的程度与持续时间 创伤后遗忘 posttraumaticamnesia PTA 持续的时间来确定临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表 康复评定返回 格
8、拉斯哥昏迷量表 内容标准评分睁眼反应自动睁眼4听到言语 命令时睁眼3刺痛时睁眼2对任何刺激无睁眼1运动反应能执行简单命令6刺痛时能指出部位5刺痛时肢体能正常回缩4刺痛时躯体出现异常屈曲 去皮层状态 3刺痛时躯体出现异常伸展 去大脑强直 2对刺痛无任何运动反应1言语反应回答正确5回答错误4用词不适当 但尚能理解含义3言语难以理解2无任何言语反应1 脑外伤严重程度的评定 2 康复评定返回 脑外伤严重程度的评定 3 计分3 15分 8分属昏迷 9分不属昏迷 得分越低 昏迷越深 伤情越重 根据GCS计分及昏迷时间长短 脑外伤分为以下四型轻型 GCS13 15分 伤后昏迷时间为20分钟之内 中型 GCS
9、9 12分 伤后昏迷时间为20分钟 6小时 重型 GCS6 8分 伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型 GCS3 5分 康复评定返回 Galveston定向力及记忆遗忘量表 姓名性别 男女出生日期 年月日诊断检查时间 受伤时间 1 你叫什么名字 2分 你的生日是什么时候 4分 你现在在哪里 4分 2 你现在在什么地方 城市名 5分 医院 不必陈述医院名称 3 你在哪一天入这家医院的 5分 你怎么被送到医院里的 5分 4 受伤后你能记住的第一件事是什么 5分 你能详细描述伤后记住的第一件事吗 5分 例如 某天 某时 伴随情况等 5 你能描述事故发生前的最后一件事吗 5分 你能详述伤前记住的第
10、一件事吗 5分 例如 时间 地点 伴随情况等 6 现在是什么时间 最高分5分 与当时时间相差半小时扣1分 依次类推 直至5分扣完为止 7 今天是星期几 与正确的相差1天扣1分 8 现在是几号 与正确日期相差1天扣1分 直至扣完5分为止 9 现在是几月份 与正确月份相差1月扣1分 最多可扣15分 康复评定返回 脑外伤严重程度的评定 4 根据PTA时间的长短 将脑外伤的严重性分为以下四级 PTA 1小时 轻度 PTA1 24小时 中度 PTA1 7天 重度 PTA 7天 极重度 康复评定返回 认知功能障碍的评定 1 认知 cognition 是指人们认识与知晓 理解 事物过程的总称 包括注意 理解
11、 智力 识别 记忆 概念形成 思维 推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累 因而可出现各种认知功能障碍认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题认知障碍的评定主要涉及记忆 注意 思维及成套测验等 康复评定返回 认知功能障碍的评定 2 RanchoLosAmigos RLA 认知功能分级认知障碍的成套测验记忆功能的评定注意的评定思维的评定严重认知障碍的评定 康复评定返回 RanchoLosAmigos认知功能分级 RLA 康复评定返回 认知障碍的成套测验 神经行为认知状况测试 NCSE 评估内容 定向 专注 语言 理解 复述和命名 结构组织 记忆 计算 推理 类似性 判断 能比较敏感地反映认
12、知能力的问题所在及认知障碍的程度操作比较方便 结果可以图示 比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定 LOTCA 评定内容 定向力 知觉 视运动组织及思维运作检查 共20项测验反映定向 视失认 命名 空间失认 失用 单侧忽略 视空间组织推理能力 颜色失认 失写 思维运作 注意力等基本涵盖了认知功能的各个方面 操作简单 实用性强是临床康复中评定认知功能的敏感 系统的指标 康复评定返回 记忆功能的评定 记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考 又称编码 储存和提取的过程分为长时记忆 短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表 WMS Rivermead行为记忆测试 RBMT 临床记忆量表
13、 康复评定返回 注意的评定 1 注意对事物的一种选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象 避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意视觉注意 康复评定返回 注意的评定 2 视跟踪和辨认测试视跟踪形态辨认划消字母测试数或词的辨别注意测试听认字母测试背诵数字词辨认 康复评定返回 注意的评定 3 康复评定返回 思维的评定 1 思维是对客观事物间接性的 概括性的反映 反映的是客观事物共同的 本质的特征和内在联系 是心理活动最复杂的形式 是认知过程的最高级阶段 分类 集中 或求同 思维 分散 或求异 思维 动作思维 形象思维 抽象思维 过程 分析 综合 比较 抽
14、象与概括 系统化 具体化等 其中分析与综合是基本的 康复评定返回 思维的评定 2 可选自认知功能成套测验中某些分测验还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律 将排列的字 词组成一个有意义的句子 比拟填空或给出某些词语的反义词 成语或谚语的解释 如 一石二鸟 瓜田李下 三个臭皮匠 顶得上一个诸葛亮 等 假设突发情况下的如何应变 如赴约路上遇到塞车 将要迟到该怎么办等 康复评定返回 严重认知障碍的评定 脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆记忆 注意 思维 言语等认知领域严重的认知衰退 影响到患者的日常生活活动与社会交往 简易精神状态检查 Minimentalstatusexamina
15、tion MMSE 长谷川痴呆量表 Hasegawadementiascale HDS 康复评定返回 感知障碍的评定 1 单侧忽略Albert划杠测验字母删除试验 Diller测验 高声朗读测验平分直线测验 疾病失认视觉失认Gerstmann综合征左右失定向手指失认失写失算 失认症的评定 康复评定返回 感知障碍的评定 2 结构性失用运动性失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用 失用症的评定 康复评定返回 行为障碍的评定 康复评定返回 典型的行为障碍 发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍 康复评定返回 言语障碍的评定 1 脑外伤患者常见的言语障碍 康复评定返回 康复评定返回 康复评定返回 言语障碍的
16、评定 2 言语错乱 脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅 没有明显的词汇与语法错误 失定向 时间 空间 人物等定向障碍十分明显 缺乏自知力 不承认自己有病 不能配合检查 且意识不到自己的回答是否正确 康复评定返回 运动障碍的评定 肌力肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调 康复评定返回 情绪障碍的评定 脑外伤患者常见的情绪障碍 汉密尔顿焦虑量表 Hamiltonanxietyscale HAMA 汉密尔顿抑郁量表 Hamiltondepressionscale HAMD 康复评定返回 日常生活活动 ADL 能力的评定 基本ADL basicADL BADL Barthel指数 BI 改良Barthel指数 MBI 功能独立性评定 FIM 工具性ADL instrumentalADL IADL 社会功能活动问卷 functionalactivitiesquestionnaire FAQ 康复评定返回 康复评定返回 康复评定返回 康复治疗 康复治疗返回 康复治疗原则 早期介入全面康复循序渐进个体化治疗持之以恒 康复治疗返回 康复治疗三阶段 急性期康复恢复期康复后遗症期康复 康复治疗返回 急
