《喘证2010课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《喘证2010课件PPT（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、喘证 河南省中医院内一科 1 同意以课本为主讲 2 同意主要讲课内容是中医 3 同意主要讲课内容是西医 4 同意中西医同时讲 5 同意讲西医指南和前沿 6 同意讲课内容以临床为主不管中医 西医 喘分虚实肺肾关 张口抬肩鼻翼煽 风寒痰郁里热型 麻黄桑白麻石甘 痰浊二陈三子和 肺气郁闭五磨专 生脉补肺肺金虚 肾虚肾气参蛤散 水凌心肺真武选 喘脱急选黑锡丹 概述 一 定义教材 喘证是以呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为特征的病证 喘即气喘 喘息 是由于感受外邪 痰浊内蕴 情志失调 而致肺气上逆 失于宣降 或久病气虚 肾失摄纳 以呼吸困难 甚则张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为主要临床表现的疾病
2、 别称 喘息 上气 逆气 喘促 喘症 表现呼吸急促 不能平卧 呈端坐呼吸 严重者可致喘脱 喘促持续不已 烦躁不安 汗出肢冷 心悸 面唇青紫 呼吸困难主观上 病人感觉呼吸费力 或空气不足 客观上 表现呼吸频率 节律 深度异常 喘脱 喘证的严重阶段 多因肺气欲绝 病及心肾之阳 阴阳离决而形成的一种危候 表现为喘促持续不已 烦躁不安 汗出肢冷 心悸 面唇青紫 脉浮大无根等 严格地讲 喘是一个症状 可见于多种急慢性疾病的病程中 因此它涉及的范围非常广 它有轻重之别 且喘甚每致喘脱 故把它做为一个独立的病证来讨论 源流 一 病名1 喘证首见于 内经 素问 至真要大论 诸痿喘呕 皆属于上 2 东汉张仲景
3、金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 中的 上气 即是指喘证 又为哮病和肺胀病名 二 病因病机1 灵枢 五邪 邪在肺 则病皮肤痛 寒热 上气喘 汗出 喘动肩背 2 素问 举痛论 劳则喘息汗出 3 北宋 仁斋直指附遗方论 喘嗽 惟夫邪气伏藏 凝涎浮涌 呼不得呼 吸不得吸 于是上气促急 4 元代 朱丹溪 丹溪心法 六淫七情之所感伤 饱食动作 脏气不和 呼吸之息 不得宣畅而为喘急 亦有脾肾具虚体弱之人 皆能发喘 5 明代张景岳 景岳全书 喘促 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 6 明代张景岳 景岳全书 喘促 实喘之证 肺之实邪 非风寒则火邪耳 7 明代李健斋 医学入门 喘 惊忧气郁 惕惕闷闷
4、 引息鼻张气喘 呼吸急促而无痰声者 8 明代王肯堂 证治准绳 喘 肺虚则少气而喘 9 清代叶天士 临证指南医案 喘 在肺为实 在肾为虚 三 临床表现1 灵枢 五阅五使 故肺病者 喘息鼻张 2 灵枢 本脏 肺高者上气 肩息咳 3 东汉张仲景 金匮要略 咳而上气 此为肺胀 其人喘 四 病位1 素问 藏气法时论 肺病者 喘咳逆气 肩背痛 汗出 虚则少气不能报息 肾病者 腹大胫肿 喘咳声重 认为喘证以肺肾为主要病变脏腑 2 素问 痹论 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 心脉痹阻 亦可导致喘证 3 素问 经脉别论 有所坠恐 喘出于肝 五 治法1 明代李中梓 医宗必读 喘 治实者攻之即效 无所难亦
5、治虚者补之未必即效 须悠久成攻 其间转折进退 良非易出 2 清代林佩琴 类证治裁 喘证 实喘责在肺 虚喘责在肾 范围 相当于西医诊断的喘息性支气管炎 各型肺炎 肺不张 慢性阻塞性肺气肿 心源性哮喘 矽肺 成人呼吸窘迫综合征 睡眠期呼吸暂停综合征 噫病等 若以呼吸困难 甚则张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为主要临床表现者 可按本证辨证论治 喘证 实喘 虚喘 风寒袭肺 喘息性支气管炎 痰热壅肺 肺炎 痰浊阻肺 慢支合并肺气肿 肺气郁痹 癔病性喘息 肺虚 慢支合并肺气肿 肾虚 肺气肿 肺心病 证候特征 可急性起病及缓慢发病以呼吸困难 张口抬肩 鼻翼煽动 甚则喘憋不能平卧为主要临床表现病因较多及复杂喘未必
6、兼哮喘证多由其它疾病发展而来 病因 外邪侵袭痰浊内蕴情志失调久病劳欲 外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺 壅阻肺气饮食不当肥甘生冷脾失健运 上干于肺肺嗜酒痰浊内生 壅塞肺气气上情志失调忧思气结气失疏泄 肝气横逆逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻 乘于肺脏失于久病劳伤久病肺虚气失所主宣久病脾虚肾失摄纳降肾阳衰弱水气凌心 病因总结 病机 病为喘证病位在肺肾心 实证以肺为主 虚证以肺肾为主病性为邪实 正虚 正虚邪实病机为因风寒等外邪侵袭 痰浊 湿 热内阻 肝郁气逆等引起肺失宣降而出现实喘 或肺气亏虚 宣降失司及肾不纳气 气无所降而致虚喘 病因病机的总结 1 病变部位主要在肺 肾 与肝 脾相关 肺为气之主 为气机升降出入之
7、枢 外邪侵袭或它脏病气犯肺 致肺失宣肃 呼吸不利 发为喘促 若肺虚气失所主 亦可致少气不足以息之虚喘 肾为气之根 助肺主气 司气之摄纳 摄纳失常 则气上逆于肺 入多出少而为喘促 2 病理性质虚实两类实喘在肺 多因外邪 痰浊 肝郁气逆等致邪壅肺气 宣降不利所致 虚喘在肺肾 多因肺肾气虚 从病程来看 早期多为实证 日久则可形成上盛下虚 正虚邪实等虚实夹杂之候或虚候 3 病机转化多端病机转化多端 一是虚实转化 二是脏腑病位转化 三是病久可累及于心 心肾之阳气又常相互影响 诊断 病史 急性起病 慢性起病 逐渐加重 多有肺 心疾病史症状 呼吸困难 张口抬肩 鼻翼煽动 甚至倚息不能平卧体征 肺部可闻及干湿
8、罗音化验检查 血Wbc及中性粒细胞可 X片检查可见肺纹理增粗 紊乱 片状阴影 可有心影增大 或可见胸腔积液 鉴别诊断 喘证与哮病的鉴别诊断喘证与气短的鉴别诊断 哮病与喘证的鉴别诊断 气短与喘证的鉴别诊断 辩证要点 1 辨虚实 1 实喘 由外邪侵袭 内伤饮食情志所致 发病急骤 病程短 多有表证 呼吸深长有余 呼出为快 气粗声高 伴有痰鸣咳嗽 脉数有力 2 虚喘 由久病迁延 劳欲损伤所致 病程多久 反复发作 病势较缓 时轻时重 无表证 呼吸喘促难续 深吸为快 气怯声低 少有痰鸣咳嗽 2 辩病位 1 以外邪 痰浊 肝郁气逆导致邪壅肺气 肺气宣降不利 病位在肺 2 以久病劳伤 肺肾摄纳失常 虚实挟杂
9、病位在肺肾 3 辨寒热 1 寒证 痰清稀如水或痰白有泡沫 面色青灰 口不渴或渴喜热饮 或四肢不温 小便清冷 或恶寒无汗 全身酸楚 舌质淡 苔白滑 脉浮紧或弦迟 2 热证 痰色黄 粘稠或色白而粘 咯吐不利 身热面赤 口渴饮冷 便干尿黄 或颧红唇赤 烦热 或发热 微恶风寒 汗出 舌质红或干红少苔 苔黄腻或黄燥 脉细数或浮数或滑数 治疗要点 1 实喘 治肺以祛邪利气为主 根据寒 热 痰 气之不同 分别采用温宣 清肃 祛痰 降气等法 2 虚喘治肺肾 重点在肾 以培补摄纳为主 补肺 纳肾 温阳 益气 养阴 固脱等 3 虚实夹杂 下虚上实 祛邪扶正并举 实喘 风寒壅肺 症状 咳喘气逆 呼吸急促 胸部张闷
10、风寒客肺 邪气壅实 肺气不宣痰多稀薄而带泡沫 色白质粘 寒邪伤肺 津聚成痰兼头痛 鼻塞 无汗 恶寒 发热 风寒袭表 皮毛闭塞舌苔薄白而滑 脉浮紧 风寒在表之证 证机概要 风寒上受 内舍于肺 邪气壅实 肺气不宣治法 宣肺散寒方药 麻黄汤合华盖散前方解表宣肺平喘 用于风寒袭肺 肺气失宣喘咳无汗 寒热身痛 后方宣肺化痰 用于喘咳胸闷 痰气不利者前者解表散寒力强 后者降气化痰功著 加减 喘重加葶苈子 苏子 痰盛加半夏 陈皮 寒重加细辛 生姜 外寒内饮用小青龙汤 外寒内热用麻杏石甘汤 变证 外寒内饮 咳嗽喘息 痰多稀薄色白泡沫 形寒肢冷 背冷 口渴或渴喜热饮 恶寒发热 无汗 舌淡苔白滑 脉弦紧 方用小青
11、龙汤 寒邪束表 肺有郁热 或表寒未解 内已化热 热郁于肺 喘咳上气息粗鼻煽 咯痰粘稠 伴形寒身热 烦闷口渴 有汗或无汗 舌质红 苔薄白或黄 脉浮数或滑者 麻杏石甘汤加加味 加黄芩 栝蒌 桑白皮 葶苈子 知母 半夏等 麻黄汤 方自汉 张机 伤寒论 麻黄宣肺散寒平喘桂枝解肌发表杏仁化痰利气甘草和中 陈言论麻黄汤 麻黄汤治太阳伤寒 脉浮紧而数 头痛 身疼 恶寒 无汗 胸满而喘者 宋 陈言 三因极一病证方论 王子接论麻黄汤 麻黄开窍发汗 桂枝和阳解肌 杏仁下气定喘 甘草安内攘外 四者各擅其长 有非诸药之所能及 兼论其相制七法 桂枝外监麻黄之发表 不使其大汗亡阳 甘草内守麻黄之出汗 不使其劫阴夺营 去姜
12、枣者 姜性上升 又恐碍麻黄发表 枣甘缓中 又恐阻杏仁下气 清 王子接 绛雪园古方选注 实喘 痰热郁肺 症状 喘咳气涌 胸部胀痛 痰稠粘色黄 邪热壅肺 蒸液成痰 肃降无权或有血痰 热伤肺络伴胸中烦闷 身热 有汗 口渴喜冷饮 咽干 面红 痰热壅盛尿赤便秘 热盛于里苔薄黄 黄腻 脉滑数 痰热之征 证机概要 邪热蕴肺 蒸液成痰 痰热壅滞 肺失清肃治法 清热化痰 宣肺止咳方药 桑白皮汤 加减 痰多粘稠 加栝楼 海蛤粉 喘不得卧 痰涌便秘 加大黄 葶苈子 痰黄有腥味 加鱼腥草 金荞麦根 蒲公英 冬瓜子 身热甚 加石膏 知母 金银花 临证心得 痰热哮喘要诊察有无便燥 李贺林 临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸
13、症 当并存便结不通时 采用清肺兼通腑攻下法 则疗效显著 痰热阻肺易见食少 大便燥结不通 糟粕久留 腑气不通更影响肺气的肃降 二者互相关联 互为因果 桑白皮汤 方自明 张介宾 景岳全书 桑白皮清热润肺止咳平喘黄芩 黄连 栀子清泻肺热贝母 半夏化痰宣肺杏仁 苏子降气化痰平喘 邵长荣论桑白皮汤 对于热证 代表方有 景岳全书 的桑白皮汤 我在临诊时往往喜欢用原方去黄连 栀子 换以连翘12g 并重用黄芩18g 对咳剧痰阻的患者加蚤休 天竺子 常获排痰通畅 肺热渐清之功 名医特色经验精华 1987 实喘 痰浊阻肺 症状 喘而胸满闷窒 甚则胸盈仰息 咳嗽痰多粘腻色白 咯吐不利 中阳不运 积湿生痰 痰浊壅肺
14、肺气失降兼呕恶纳呆 口粘不渴 痰湿中阻 肺胃不和苔白厚腻 脉滑 濡 痰湿之证 证机概要 中阳不运 积湿生痰 痰浊壅肺 肺失宣降治法 祛痰降逆 宣肺平喘代表方 二陈汤合三子养亲汤二陈汤为治痰之通用方 广泛用于痰湿阻肺 咳嗽痰多 三子养亲汤降气化痰 适用于咳喘气逆 胸满痰多前者重点在胃 痰多脘痞者适用 后者重点在肺 痰壅气急者宜之 临证心得 痰湿之患 既可由气滞而致 又可导致气滞 故治疗时要注意顺气 气顺则一身之津液亦随之而顺 二陈汤 源自宋 太平惠民和剂局方 陈皮理气化痰半夏燥湿化痰茯苓渗湿健脾甘草健脾和中 陈念祖论二陈汤 此方为痰饮之通剂也 痰之本水也 茯苓制以治其本 痰之动湿也 茯苓渗湿以镇
15、其动 方中只有一味是治痰正药 其余半夏降逆 陈皮顺气 甘草调中 皆取之以为茯苓之佐使耳 清 陈念祖 时方歌括 卷下 三子养亲汤 源自 韩氏医通 白芥子温肺利气化痰苏子降气行痰莱菔子消食导滞 使气行痰行 吴昆论三子养亲汤 年高痰盛气实者 此方主之 虽然治痰先理气 此治标之论耳 终不若二陈有健脾祛湿治本之妙也 但气实之证 则养亲汤亦捷径之方也 清 吴昆 医方考 卷二 张秉成论三子养亲汤 夫痰之生也 或因津液所化 或由水饮所成 然亦有因食而化者 病因食积而起 故方中以莱菔子消食行痰 痰壅则气滞 以苏子降气行痰 气滞则膈塞 白芥子畅膈行痰 三者皆治痰之药 而又能于治痰之中 各逞所长 食消气顺 喘咳自宁
16、 清 张秉成 成方便读 卷三 症状 喘逆上气 息促 鼻煽 邪热郁肺 肺失宣降 气逆于上咳而不爽 吐痰稠粘 痰热内蕴胸胀或痛 热伤肺络形寒 身痛 无汗 苔薄白 风寒在表身热 口渴 汗出 烦闷 苔黄 脉浮数或浮滑 里热已盛 伤津 实喘 表寒肺热 证机概要 寒邪束表 热郁于肺 肺气上逆计划性治法 解表清里 化痰平喘代表方 麻杏石甘汤加减加减 表寒重 加桂枝 痰热重 加栝楼 贝母 痰鸣息涌 葶苈子 射干 麻杏石甘汤 方自汉 张机 伤寒论 麻黄宣肺散寒平喘生石膏清肺热杏仁化痰利气甘草和中 王泰林论麻杏石甘汤 用麻黄是开达肺气 不是发汗之谓 且病喘者 虽服麻黄而不作汗 古有明训 则麻黄乃治喘之要药 寒则佐桂枝以温之 热则加石膏以清之 则不必执有汗无汗也 清 王泰林 退思集类方歌诀 吴照平论麻杏石甘汤 原方中麻黄 石膏用量为1 2 但在临床应用时 应根据病情 寒与热孰重孰轻 来确定二者的比例 若热重于寒 则应为1 5 6 若寒热并重 则为1 3 4 若热轻寒重 则为1 2 吴照平 四川中医 10 32 1986 实喘 水凌心肺 症状 喘咳气逆 倚息难以平卧 咯痰稀白 阳虚水泛 上凌心肺 宣降失心悸
