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1、时间 2014 06 04地点 泌尿外科治疗二室中心发言 周娅参加人员 袁晓红 赵静燕 钱磊 曾燕肖玲 季娇燕 王倩 朱丽丁绪玲等及全体实习同学 一 护理评估 一般资料 患者臧如顺 男 45岁住院号 0000144514 四史1 现病史 患者20天前无明显诱因下开始出现右侧腰痛 向右侧腹部放射 当时伴有呕吐 无畏寒发热 尿量正常 尿色黄 无明显肉眼血尿及尿频 尿急 尿痛 于北京航空总医院就诊 行超声及CT检查 提示双肾积水 右侧输尿管结石 左肾结石 予以对症处理后症状缓解 建议住院治疗 患者因医保原因返乡治疗 门诊拟 双肾积水 右输尿管结石 左肾结石 收治入院 起病以来 精神饮食正常 睡眠及大
2、便正常 近期体重无明显减轻 2 既往史 否认冠心病 糖尿病史 否认高血压病史 无伤寒 结核 痢疾 疟疾等病史 无药物及食物过敏史 无外伤及手术史 十余年前有胆囊炎病史 近期未发作 3 个人史 生于原籍 无 疫水 接触史 吸烟20支 15年 饮酒250g 日 无冶游史 4 婚姻史 适龄婚育 育有1子 爱人及子均体健 5 家族史 否认家庭中类似患者及遗传性疾病史 心理社会 精神状态 神志清 精神好对疾病的认识 缺乏疾病的相关知识心理状态 焦虑性格与交往 希望与更多人交往家庭状况 家庭和睦经济状况 无担忧 二 护理体检T 37 0 P 84次 分 R 20次 分BP 135 70mmHg 五方面 饮
3、食 以米面为主睡眠 良好排泄 良好自理能力 生活自理健康意识 一般 一般情况 神志清晰 发育正常 营养中等 痛苦表情 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无水肿 黄染 全身及局部浅表淋巴结无明显肿大 眼睑无水肿 睑结膜未见出血点 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 甲状腺不肿大 胸廓无畸形 呼吸节律规整 呼吸音清 双肺未闻及干 湿性啰音 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动于第5肋间锁中线内0 5cm 无震颤 无心包摩擦感 心律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 移动性浊音 肠鸣音正常 未闻及血管杂音 脊柱与四肢无畸形 活动自如
4、 生理反射存在 病理反射未引出 脑膜刺激征 专科检查 双侧腰部曲线对称 双肾区无隆起 皮肤无红肿 左肾区叩痛阳性 右肾区叩痛可疑阳性 双输尿管行程区无压痛 膀胱区无膨隆 无压痛 未扪及包块 外阴生殖器形态正常 三 实验室检查 CT 双肾积水左侧输尿管结石右肾结石 5 14血糖 7 99mmol L 尿素氮 12 7mmol L 肌酐 281mmol L 尿酸 627 5 14血白细胞 17 4 5 20白细胞 7 95 15尿红细胞 3370 ul 尿白细胞 1134 ul 5 18尿红细胞 2512 ul 尿白细胞 40 ul 5 22镁 0 62mmol L 钠 15 2mmol L 氯
5、1143mmol L 钙 1 96mmol L 血红蛋白 108g L 白细胞 9 9 治疗措施 患者诉右腰部疼痛不适予奥尔芬肌肉注射 右输尿管结石自行排出 在全麻下行经皮肾镜超声碎石术 右输尿管镜检查术 停止膀胱冲洗改半流质饮食 拔除造瘘管 左肾造瘘管渗出 开放肾造瘘 拔除尿管改普食 患者出院 5 15 5 30 5 20 5 22 5 24 5 25 5 27 5 29 体温及大便次数变化情况 肾结石是尿石症的一种 指发生于肾盏 肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石 多数位于肾盂肾盏内 相关理论 平片显示肾区有单个或多个圆形 卵圆形或钝三角形致密影 密度高而均匀 肾结石病因与原发性 其他疾病及饮
6、食习惯有关 已经知道泌尿结石有32种成分 最常见的成分为草酸钙 主要因素 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 尿中抑制晶体形成物质不足 病因 一 流行病学因素 包括年龄 性别 职业 饮食成分和结构 地理有关 上尿路结石好发于20 50岁 男性多于女性 食物中动物蛋白过多 糖 纤维素 二 尿液因素 1 形成结石物质排出过多 尿液中钙 草酸 尿酸 如长期卧床 甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒 尿钙 痛风 抗结核药物 抗肿瘤药物 尿酸 2 尿PH改变 酸性尿 尿酸 胱氨酸结石 碱性尿 磷酸镁铵 磷酸钙结石 3 尿液浓缩 尿量减少 尿中盐类和有机物的浓度相对增高 4 抑制晶体形成的物质不足 枸橼酸 焦磷酸盐
7、等减少 三 泌尿系局部因素 1 尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位沉积 尿液滞留继发感染有利于结石形成 2 尿路感染细菌 感染产物及坏死组织可为形成结石的核心 3 尿路异物长期留置导尿 小线头等 1 按结石的成分来分类1 草酸钙结石尿液呈酸性 最为常见 占肾脏结石的80 以上 以男性多见 2 磷酸钙结石尿液呈碱性 占结石的6 9 3 尿酸盐结石尿液持续酸性 占结石的6 9 4 磷酸铵镁结石占结石的10 以女性多见 5 胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病 结石的分类 梗阻 感染 结石 三者互为因果 促进病变发展 最终破坏肾组织损害肾功能 病理 与结石部位 大小 数目 继发炎症 梗阻程度等因素有关 危害
8、直接损伤 梗阻 感染 恶变 梗阻 结石 感染 结石 梗阻 结石 临床表现个别差异很大 结石的病因 成份 大小 数目 位置 活动度等 轻者可以完全没有症状 严重的可发生无尿 肾功能衰竭 中毒性休克以及死亡 临床表现 主要有三个方面 1 绞痛 肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛 疼痛常位于腰部和腹部 有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适 活动或劳动可促使疼痛发作或加重 肾结石绞痛呈严重刀割样痛 常突然发作 疼痛常放射至下腹部 腹股沟或股内侧 2 血尿 疼痛时 往往伴发肉眼血尿或镜下血尿 以后者居多 大量肉眼血尿并不多见 体力活动后血尿可加重 肾结石患者尿中可排出沙石 特别在疼痛和血尿发作时 尿内混有沙粒
9、或小结石 结石通过尿道时 发生阻塞或刺痛 肾结石的常见并发症是梗阻和感染 不少病例因尿路感染症状就医 梗阻则可引起肾积水 出现上腹部或腰部肿块 3 其他症状 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 可有发热 畏寒 寒颤等全身症状 双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时 可导致无尿 严重的肾结石可继发肾功能衰竭 中毒性休克以及死亡 1 尿化验可以看到有没有尿糖 尿蛋白 血尿 结晶物 细菌等 2 血液检查全血球计数若发现白血球数过高表示可能有感染 也可抽血检查肾功能和血中的钙浓度 3 X线检查X线检查是诊断尿路结石最重要的方法 包括腹部平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 或作经皮肾穿刺造影等 检查 4 超声检查可
10、对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断 确定肾脏有无积水 尤其能发现可透X线的尿路结石 还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据 但B超也有一定的局限性 它不能鉴别肾脏的钙化与结石 不能直观地了解结石与肾之间的关系 也不能看出结石对肾的具体影响 更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据 5 CT检查CT检查可显示肾脏大小 轮廓 肾结石 肾积水 肾实质病变及肾实质剩余情况 还能鉴别肾囊肿或肾积水 6 磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效 结石 0 6 光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸石及胱氨酸结石 可先采用保守疗法 直径 0 4 光滑的结石 90 能自行排出 1 疑为上尿路结石
11、时 应注意观察每次排出之尿液 视有无结石排出 2 大量饮水以增加尿量 降低形成结石成分的尿饱和度 是预防结石形成和长大最有效的方法 亦有利于结石排出 24h尿量超过2000ml 睡前及半夜饮水 保持夜间尿液成稀释状态 3 饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物 避免高蛋白 高糖和高动物脂肪饮食 多摄入含植物纤维素多的食物 牛奶 奶制品 豆制品 巧克力 坚果含钙高 浓茶 菠菜 番茄 芦笋等含草酸高 尿酸结石不食用含嘌呤高的食物 如动物内脏 治疗 4 控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素 5 调节pH口服枸橼酸钾 重碳酸钠等 以碱化尿液 对尿酸及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义 6
12、 肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁 应用消炎痛栓黄体酮奥尔芬等 7 中西医结合治疗中药和针灸 8 纯尿酸结石的治疗 9 感染性结石的治疗 10 胱氨酸结石的治疗 3 外科治疗包括开放性手术 腔内泌尿外科手术 体外冲击波碎石术及腹腔镜手术 根据具体情况采用适宜的方法进行治疗 1 经皮肾镜穿刺器械 2 经皮肾镜碎石 3 经皮肤刺入穿刺针 4 激光碎石并用水流冲出 5 术后留置细引流管 6 皮肤只有针孔损伤 7 取出碎石粉末 8 硬式输尿管镜 肾结石的预防 1 一般性预防方法与保守治疗相同 大量饮水和根据结石成分调节饮食 2 特殊性预防方法草酸盐结石口服维生素B6或氧化镁 减少尿中草酸含量或增加草酸溶解
13、 伴甲状旁腺功能亢进者 摘除腺瘤或增生组织 护理诊断 术前 1 感染 与结石长期梗阻尿路有关2 肾功能异常 与结石引起的梗阻有关3 知识缺乏 与不了解肾结石的病因及治疗过程有关4 焦虑 与担心手术预后有关 术后 1 疼痛 与手术创伤有关 2 PC出血 3 有感染的危险 与手术创伤及术后留置引流管有关 4 排尿形态的改变 与留置尿管有关 5 清理呼吸道低效 与全麻手术气管插管至分泌物增多 粘稠 无效型咳嗽有关 6 尿外渗 与肾造瘘管或双J管引流不畅所致 7 舒适的改变与手术创伤引起的疼痛及引流管有关 05 14感染与结石梗阻尿路有关 目标 患者术前体温白细胞正常措施 1 指导病人多饮水 每日 3
14、000ml 达到内冲洗目的 2 正确及时留取尿标本送检 3 遵医嘱合理使用抗生素 4 监测体温白细胞变化 体温升高时得到及时处理 5 遵医嘱使用抗生素 评价 05 20患者体温正常白细胞7 9 5 14肾功能异常与结石引起的梗阻有关 目标 患者肾功能异常时得到及时监测及处理措施 1 及时抽取血液监测剩余侧肾功能情况 2 准确记录24H尿量 发现异常及时汇报处理 3 饮食指导 进优质低蛋白 低磷饮食配以必需氨基酸 适当的维生素 矿物质和微量元素 4 指导避免受凉 受湿和过劳 防止感冒 不使用损害肾脏药物 5 积极治疗原发病 评价 05 15患者肌酐281mmol l 05 15知识缺乏与不了解肾
15、结石的治疗过程有关 目标 患者一周内了解肾结石的相关知识及相关的治疗过程 措施 1 向患者及家属讲解疾病的相关知识 2 讲解手术治疗的方法 做好术前准备 解释术前禁食及胃肠道准备的目的 3 教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法 告知其目的及意义 防止术后发生肺部感染 4 向患者及家属讲解术后饮食 活动及放置各种引流管的目的及注意事项 5 体位训练 PCNL术中将采取两种手术体位 一是截石位 二是俯卧位 其中术中使用俯卧位的时间较长 该体位对循环呼吸产生一定的影响 为了使患者能够更好的适应手术时的体位和术中的配合工作 减轻不适感 术前1 2d要对患者进行俯卧位训练 每次30min 每天3 4次 练习时
16、可将软枕置于腹部下方 调整呼吸 以增强患者对手术中的耐受性 评价 05 21患者能说出疾病及手术相关知识 05 20焦虑与担心疾病及手术预后有关 目标 患者术前情绪稳定 配合治疗措施 1 评估患者焦虑的原因及程度 2 主动介绍病区环境 提供安全 安静 舒适的休息环境 介绍病友之间互相认识 使其减轻陌生感 3 向患者讲解疾病的相关知识 手术的必要性和方法 介绍成功病例 增强其信心 4 主动与患者沟通 耐心听取患者主诉 针对性的进行心理安慰 5 向患者介绍疾病发生 发展 预后 评价 05 21患者情绪稳定 理解并配合治疗 05 22疼痛与手术创伤有关 目标 患者三天内疼痛缓解或消失措施 1 为患者提供舒适的休息环境 2 给与氧气吸入3L min 增加患者对疼痛的耐受力 3 分散患者的注意力 如听音乐 深呼吸等来缓解疼痛 4 予心理安慰 耐心听取患者主诉 5 必要时遵医嘱予止痛剂 评价 02 10患者主诉疼痛缓解 晚间睡眠 7h 05 22PC出血与手术创伤有关 目标 患者住院期间未发生出血 或出血时得到及时处理 措施 1 指导术后3天内卧床休息 发生明显出血时常表现为血尿颜色加深 尿中伴有
