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1、外科换药术 概述 换药是处理伤口十分重要的环节之一 换药是观察 处理伤口和更换敷料的总称 目的是通过检查伤口的愈合情况 及时消除影响伤口愈合的不利因素 为伤口愈合创造有利条件 促使其早日愈合 适应症 1 缝合伤口到期需要拆线者 2 伤口放置引流 需要松动或拔除者 3 伤口有渗出 出血征象者 引流液 渗出液 血液湿透敷料者 4 原有敷料移动或脱落者 或因消化液 便液等污染伤口敷料者 5 术前需要清洁创面和消毒皮肤者 6 需要观察和检查局部情况者 伤口的分类 1 清洁伤口没有细菌污染 没有感染的手术切口 如 甲状腺切除术 疝修补术的手术切口 2 污染伤口有细菌污染 但尚未发展为感染的伤口 一般指伤
2、后6 8h内处理的清洁伤口 3 感染伤口指延迟处理的污染伤口 慢性溃疡 窦 瘘及术后化脓的伤口 换药的基本原则 严格执行无菌操作规程 1 设专一的换药室进行一般的伤口换药 2 换药者要戴口罩 帽子 洗净双手才能开始换药 3 器械 先看消毒日期 首次开槽要写上开启日期和时间 4 持物钳要保持垂直向下的姿势且换药期间两手所持器械不能接触 5 污染或用过的敷料不能乱扔 特殊感染的敷料要焚烧 6 先换无菌伤口 次换污染伤口 再换感染伤口 最后换特异性感染伤口 7 凡属高度传染性伤口 如破伤风 炭疽 气性坏疽 绿脓杆菌等感染的伤口 应严格执行隔离制度 伤口换药有专人负责处理 用过的器械要单独灭菌 换下的
3、敷料要马上焚烧 工作人员要刷洗双手并浸泡消毒 换药的次数及时机 视情况而定 过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织 1 缝合伤口 一般术后2 3天换药一次 如无感染 可预期拆线 但如病人有发热 创口疼痛 肿胀或有渗出时 应检查创口并换药 2 脓液不多 肉芽生长良好的创面 可1 3天换药一次 3 脓液较多者 应每天换一次或数次 较大较深的创口 填塞的湿纱布条必须每天换1 2次 必要时更换湿透的外层敷料 不必每次作创口内换药 换药前的准备 1 病人准备 1 首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应 消除其恐惧心理取得理解支持与合作 2 条件允许应到换药室交换敷料 3 让病人保持适当体位 要求
4、既能很好暴露伤口 又能最大限度满足病人安全 保暖 舒适的需要 2 换药者的准备 1 换药前应对伤口有充分的了解 如伤口内是否有引流物 伤口的深度 应用敷料及药物等 以免将引流物或纱布棉球遗留在伤口内 引起不良后果 2 换药前应戴帽子 口罩并用肥皂洗手 3 最好在换药室换药 若病人活动不便或病情不允许时可在床旁换药 换药前半小时内不要扫地 避免室内尘土飞扬 要注意环境卫生 光线充足 温度适宜 4 换药基本要求动作要熟练迅速 以免增加病人的疼痛 加重伤口的损伤 以免暴露伤口太久 防止创面感染 5 尊重患者隐私 换药前先通知患者 创面位于隐私部位者 必须先让无关人员离场或做好屏风遮掩 男医师为女病人
5、换药时需要有第三者在场 3 物品的准备换药碗2个 1个盛放无菌纱布 凡士林纱布 干敷料等 1个盛放消毒棉球或湿敷料 弯盘1个 盛放从创面除下的敷料 引流物 用过的棉球 敷料等 镊子2把 剪刀 引流条 绷带 胶布 棉签等 打开换药包 用持物钳钳夹用物遵循先干后湿 先无色后有色的原则 根据伤口的实际情况 准备换药物品 准备时注意种类 数量要适当 过多则浪费 过少则不够用 尤其是一人床旁换药时 必须将物品准备齐全 因为换药开始后再从换药车上取物 不仅需要重新洗手 而且增加了伤口暴露和感染的机会 敷料选择多少合适 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长 它需要的是比较湿润的环境 所以开始几天敷料可以
6、多用几层 保持创面的相对湿润 而到了后期 伤口的生长主要是角质的生长 此时创面需要相对干燥的环境 所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄 敷料除了保护创口不受外界污染的作用外 还具有一定的引流作用 所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附 尤其是在创口较四周低凹的时候 换药的步骤 1 揭开敷料 暴露创面用手取下外层敷料 勿用镊子 再用镊子取下内层敷料 在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态 与伤口粘住的最里层敷料 应先用生理盐水或其他冲洗液浸湿后再揭去 揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致 以免损伤肉芽组织或引起创面出血 将脏敷料内面朝上放入专盛污物的盘 盆 内 2 观察伤口仔细察看周围皮
7、肤是否红肿 有无分泌物及异味 伤口肉芽组织的性质 缝合伤口应注意风险周围皮肤的反应 有无皮下积液 积血 伤口有无感染等 腹腔伤口应注意局部感染情况是否减退或仍在进展 脓液的性质及量 引流是否通畅 伤口的愈合情况等 3 消毒伤口周围正常皮肤用两把镊子操作 一把镊子接触伤口 另一把接触敷料 清洁伤口由里向外 感染伤口反之 范围 伤口周围3 5cm 后一次消毒范围不应超出前一次范围 次数 2遍以上 4 覆盖创面 包扎固定覆盖无菌干纱布 其面积 厚度 视创面大小 渗液情况及不同部位而定 一般覆盖面积要超出伤口四周3 5cm 以达隔离作用 对引流量多 四肢远端及寒冷季节 覆盖纱布宜厚 以免渗液浸透或不利
8、保温 胶布固定时 其方向应与肢体或躯干长轴垂直 环绕手指 脚趾 时用力不可过大 以免影响血液循环 并注意保持外观整齐 胶布不宜固定时可用绷带包扎 不同创面的处理 1 缝合伤口无引流的缝合伤口 如无感染现象 可到拆线时在更换敷料 对于术中渗血较多或有污染的伤口 切口内常放置橡皮片或橡皮管引流 如渗血 渗液湿透外层纱布应随时更换敷料 以保持伤口干燥 术后体温增高而不下降或三日后仍有剧烈疼痛者 应及时检查有无感染情况 一般手术后2 3天 由于组织对缝线的反应 针眼可稍有红肿 这时可用酒精湿敷或红外线照射促使炎症吸收 如针眼有小脓疱应提前拆除此针缝线 如局部红肿范围大并触及硬结 且压痛明显甚至出现波动
9、者 则需针头穿刺 抽到脓液则立即将伤口敞开引流 按脓腔伤口处理 2 健康肉芽组织创面色泽鲜红 表面呈均匀的细颗粒状 硬实 分泌物不多 触之易出血 创面一周有新生上皮 此创面可用棉球拭净分泌物后 外敷等渗盐水或凡士林纱布即可 这种创面多能自行愈合 如创面过大应予以植皮 3 水肿肉芽组织创面肉芽组织表面光滑晶亮 呈淡红或苍白色 触之不易出血 可用5 10 高渗盐水湿敷 利用高渗盐水将肉芽组织中水分吸出 减轻水肿 同时应注意病人全身状况 纠正低蛋白血症 若肉芽生长过度 高出创面 则上皮不易覆盖创面致愈合延迟 可用剪刀剪平 以棉球压迫止血 4 萎缩肉芽组织创面 又称慢性肉芽组织创面 色泽暗淡 表面光滑
10、无明显颗粒 分泌物少 创面长期无明显变化 伤口愈合慢 局部可用鱼肝油软膏或蛋黄油等外敷治疗 刺激肉芽组织生长 同时需加强全身营养 改善局部血液循环 5 脓腔伤口 感染坏死肉芽组织创口 此类伤口多是脓肿切开引流后残余脓腔或缝合伤口感染引起深部组织化脓 其特点是伤口深 不断有脓液溢出 揭除敷料后 如敷料干燥 引流物拔除时有大量脓液流出 说明引流不畅 若敷料上有多量脓液而脓腔内积脓甚少且脓腔日益变浅变小 肉芽生长快 说明引流通畅 引流物的选择和使用 1 油纱布 条 用于清洁或新鲜肉芽创面 以利促进上皮生长 2 盐水纱布 条 利用虹吸作用 引流分泌物较多的创面 3 橡皮片引流 用于浅表 腔窄的伤如 颈
11、部 指端 4 卷烟引流 既可发挥虹吸作用 又可减少刺激 防止粘连 多用于腹腔内II III类切口的引流 5 管状引流 由各种形状的橡皮管或硅管制成 置入体腔 腹腔 胸腔 关节腔等 一端 可供持续引流 包括负压引流等 或灌浇药物注入之用 6 引流管引流 T管引流 腹腔引流管 双套管引流等 常用的消毒剂选择 1 酒精酒精又叫乙醇 是最常用的皮肤消毒剂 75 的酒精用于灭菌消毒 50 的酒精用于防褥疮 20 50 的酒精擦浴用于高热病人的物理降温 2 碘伏 碘酒 3 0 9 生理盐水主要用于 创口的洗涤湿敷和冲洗 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口 冲洗能够去处一些杂质和感染物 湿敷一般用
12、在血供丰富 创面分泌物较多 感染机会小 且感觉敏锐的粘膜 表面潮湿的创面有利于组织生长 这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因 同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用 但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床 细菌在6 8小时就会进入对数增殖期 故对于感染严重的创面 要作到勤换药 最好3 4次 日 创面同时加用庆大霉素湿敷 头1 2次效果是较好的 长期效果不佳 且易导致耐药菌产生 4 高渗盐水主要用于 创面水肿较重时 高渗盐水的目的 创口局部肿胀未愈 而能够达到局部脱水作用 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长 在临床经常用于没有一期闭合的创口 或是感染创口清创彻底后应用 5 高渗葡萄糖脱
13、水剂 能增强血浆渗透压而产生脱水作用 高渗葡萄糖能均匀分布于创面 造成高渗环境 致细菌细胞脱水 细菌失去繁殖能力 菌体死亡 并能使机体局部细胞脱水 减轻创面及肉芽组织水肿 同时能形成保护膜 防止细胞继续侵入感染 能改善局部血液循环 改善创面周围营养 促进创面愈合 此外 葡萄糖还具有生肌作用 可减少创面疼痛 利于创口愈合 对于感染性创口局部营养差 创口面积大 用其它药物换药后疗效差或无效者 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡 创面愈合难者 浅 度 深 度小面积烧伤水肿明显 创面愈合缓慢者 及褥疮疗效较为显著 5 凡士林纱布 油纱 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长 并减少组织液的渗出 早期的创面还可以
14、止血 对于感染严重的创面要慎用 因其易因为引流不畅 常加重感染 6 3 双氧水 分医用 军用和工业用三种 日常消毒的是医用双氧水 医用双氧水可杀灭肠道致病菌 化脓性球菌 致病酵母菌 一般用于物体表面消毒 双氧水具有氧化作用 过氧化氢但医用双氧水浓度等于或低于3 擦拭到创伤面 会有灼烧感 表面被氧化成白色并冒气泡 用清水清洗一下就可以了 过3 5分钟就恢复原来的肤色 7 0 2 0 5 庆大霉素溶液 局部冲洗 用于绿脓杆菌 葡萄球菌感染创面 7 0 02 呋喃西林溶液 溃疡 脓性伤口等表面消毒 8 氧化锌明胶 经久不愈的小腿溃疡 9 胰岛素 主要应用于糖尿病患者的不愈合创口 10 2 红汞 皮肤
15、黏膜的消毒 皮肤檫伤红汞最好 涂上后十几分钟就干燥不用包扎 11 鱼肝油 局部涂敷 用于促进创面的上皮形成 12 0 5 2 醋酸 烫伤 烧伤感染的创面 13 0 05 洗必太 创面 伤口冲洗 14 利凡诺 收缩创口效果最好 直接湿覆 15 50 硫酸镁溶液 用于挫伤 蜂窝织炎 丹毒等的消炎消肿 局部湿热敷 16 5 硼酸软膏 烧伤 擦伤 皮肤溃疡及褥疮 用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长 换药的注意事项 1 严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品均需无菌 避免无菌伤口发生感染 或感染伤口发生重复感染 2 清理创面过程中 应避免刺激性较强的化学药品 以免造成肉芽组织
16、新的损伤 3 不宜用暴力挤压创口周围皮肤达到排脓目的 或以血管钳乱捅 对坏死或失去生机的组织 不宜强行撕拉剥脱 要以剪刀剪除 4 创面局部应用抗生素利多弊少 5 对放入脓腔或较深伤道中的引流物要记录数目 以免下次换药时将其遗留在腔内 切口缝线的拆除时间 头 面 颈部切口术后4 5天 下腹 会阴部切口术后6 7天 上腹 胸部 背部 臀部切口术后7 9天 四肢切口术后10 12天 减张线术后14天 贫血明显 营养不良 老年 体弱 多病 切口过大等可延期或间断拆线 有感染者可提前几天 切口缝线的拆除方法 先用消毒棉球常规消毒伤口和线结两次 一手用镊子轻轻提起线头 另一手持线剪 靠近皮肤切断裸露体外较短的线头 将内缝线拉出 注意勿使缝线的外露部分进入伤口线道内 造成局部感染的可能 再用消毒棉球消毒切口 盖好敷料用胶布固定 注意事项 严格消毒 正确选用消毒剂 拆线时间不应拘泥于手术后时间 应根据病人性别 年龄 体质 营养及伤口局部情况综合考虑 伤口过长或张力过高 应分2 3次拆完整个切口缝线 正规操作 防止污染 缝线拆除后应记录伤口愈合情况 1 缝合切口分三类无菌切口 I类切口 可能污染的切口
