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1、甲状腺的生理及甲亢 甲减的病理 主讲人 徐松华2015 08 13 本次课程我们主要讲的是甲状腺的生理作用和甲亢甲减的病理 甲状腺是人体内最大的内分泌腺体 平均重量约20 30克 甲状腺由许多甲状腺腺泡组成 腺泡腔内充满均匀的胶体物质 其主要成分是含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白 腺泡壁的上皮细胞合成和释放甲状腺激素 甲状腺激素是体内唯一的细胞外贮存的内分泌激素 甲状腺的疾病主要包括甲状腺炎 甲状腺肿和甲状腺肿瘤 甲状腺炎科分为急性 亚急性和慢性急性甲状腺炎是由细菌感染引起的化脓性炎症 较少见 亚急性甲状腺炎多为病毒感染或感染后的变态反应所致 而慢性甲状腺炎最常见 包括淋巴细胞性甲状腺炎和纤维性甲
2、状腺炎 甲状腺肿根据有无甲状腺功能亢进 分为非毒性甲状腺肿和毒性甲状腺肿 甲状腺肿瘤分为甲状腺肿瘤和甲状腺癌 甲状腺的生理学功能 人体最大的内分泌腺 主要功能是合成 储存和分泌甲状腺激素 这些激素影响人体的生长发育和新陈代谢 甲状腺疾病主要表现为甲状腺激素分泌异常和 或甲状腺局部改变 甲状腺激素的合成与分泌 一 碘化物的摄取二 甲状腺激素的合成碘化物活性碘MIT DITDITDITT4MITDITT3三 甲状腺激素的储存和释放 甲状腺球蛋白 甲状腺过氧化物酶 甲状腺激素的转运 甲状腺激素通过与血浆蛋白结合而被转运70 80 与甲状腺结合球蛋白 TBG FT3 FT4 TGBTT3 TT4 FT
3、3 FT4 直接起生理作用 其高低与其功能直接相关 甲亢时FT3和FT4升高 甲减时FT3和FT4降低 TT3 TT4 易受TBG 甲状腺结合球蛋白 浓度的影响FT3 0 3 TT3 FT4 0 03 TT4 甲状腺激素的代谢 T4 T3 20 1甲状腺是内源性T4的唯一来源 甲状腺分泌T3的两仅占全部T3的20 其余80 则在外周组织中经脱碘酶的作用 由T4转化而来 型脱碘酶将T4转化为无活性的反T3 将T3灭火为3 3 二碘甲状腺原氨酸 甲状腺功能的调节 一 下丘脑 垂体 甲状腺轴二 甲状腺的自身调节三 其他调节因素 下丘脑 TRH 腺垂体 TSH 甲状腺 神经中枢 靶腺激素 T3 T4
4、促进 抑制 激素分泌调节 1 下丘脑 腺垂体对甲状腺的调节 TRH TSH T3 T4 2 甲状腺激素的反馈性调节 T3 T4 H TSH 合成 释放 对TRH的反应性 3 甲状腺的自身调节 血 I 过量碘的摄取 T3 T4 血 I 不足碘的摄取 T3 T4 4 自主神经对活动的影响 交感神经 T3 T4 胆碱能神经 T3 T4 甲亢与甲减 甲状腺功能亢进 简称甲亢 是由多种病因导致甲状腺激素合成 分泌过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群 弥漫性甲状腺肿大和眼征 甲状腺的病因分类 六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综
5、合征和 或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢 1 亚急性甲状腺炎2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 精神 神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏 易怒 失眠手 舌细震颤 心悸 心律失常SBP DBP 脉压 多食 易饥大便次数增多 肢带肌群无力低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经男性阳痿 乳房发育 白细胞总数 淋巴 单核细胞 甲状腺肿大 特点 弥漫性 对称性肿大 质软 无压痛 随吞咽上下移动 可触及震颤 闻及血管杂音 眼症 分为单纯性 良性 突眼和浸润性 恶性 突眼 单纯性突眼 多为双侧对称性眼球前突 18mm 眼裂增宽 少瞬和凝视 Darymple征 眼球内
6、聚欠佳 Mobius征 下看时上眼睑不能随眼球下落 VonCrsefe征 上看时前额皮不能皱起 Joffroy征 单纯性 良性 突眼 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 浸润性突眼 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 甲亢的化验检查 1 TT3 TT4 FT3 FT42 TSH 诊断甲亢最主要的指标 3 甲状腺摄碘率 甲亢时3小时 24小时明显升高 高峰提前4 T3抑制试验5 TRH兴奋试验6 甲状腺抗体 对早期诊断 停药 复发有意义 诊断 病史家族史 或精神创伤 感染 外伤 手术 过度劳累等诱因临床表现高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查血清
7、FT4 FT3升高 TSH下降 TRAb阳性 治疗 一般治疗 休息 营养饮食 情绪安定避免含碘丰富的食物药物治疗 抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗 抗甲状腺药物治疗 常用药物 常用药 硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶 MTU 丙硫氧嘧啶 PTU 甲硫咪唑 他巴唑MM 卡比马唑 甲亢平CMZ 其他药物复方碘液 仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂 辅助治疗 治疗早期用于改善心血管症状 抑制T4转化为T3 甲状腺功能减退 甲减的定义 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减 指各种原因引起的甲状腺激素合成 分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征 病理特征是粘多糖在皮肤和组织堆积
8、表现为粘液性水肿 myxedema 甲减的分型 按起病年龄可分为三型始于胎儿或新生儿者 称为呆小病 cretinism 起病与青春期发育期前儿童者及青春期发病者 称幼年型甲减起病于成年者 称为成年型甲减病情严重时个性均可表现为黏液性水肿昏迷 myxedemacoma 根据病变部位分型原发性甲减 甲状腺性 继发性甲减 垂体性 三发性甲减 下丘脑性 受体性甲减 外周性 甲减的病因 现代医学认为甲状腺功能减退症可以由甲状腺 垂体 下丘脑的功能异常引起 地方性甲状腺肿是因为饮食中碘不足引起的甲状腺功能减退 甲状腺肿是甲状腺的增生肥大 因为碘缺乏 甲状腺细胞过度激活增生以便从血液中吸取更多的碘 最后导致
9、甲状腺增大 母体在妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病 致甲腺发育不良或甲状腺激素合成障碍也都可导致新生儿甲减的发生 成人甲减最常见原发于甲状腺本身的损害 主要是由自身免疫性甲状腺炎 又称桥本氏病 的后期发展结果所致 是40岁以上女性较多患成人甲减病因 其次因甲亢进行甲状腺手术或放射性核素治疗引起的甲减 偶尔见于甲状腺痛颈部放射性治疗后 急性甲状腺炎等 除甲状腺本身疾病外 少数可因垂体或下丘脑病变引起甲状腺激素合成分泌障碍而发生甲减 临床表现 甲减的表现轻重不等症状缺乏特异性 甲减的临床表现 表情淡漠 面色苍白 声哑 讲话慢毛发稀疏 粗糙 皮肤干燥 鳞状剥落和增厚健忘和显示智能损害伴渐进性人格改变 多
10、表现为忧郁胡萝卜素血症 皮肤呈姜黄色 甲减的临床表现 低代谢症状易疲劳 怕冷 体重增加 便秘 肌肉痉挛精神神经系统记忆力 注意力 理解力 计算力减退 反应迟钝 嗜睡 精神抑郁 重者痴呆 昏睡心血管系统心动过缓 心脏增大 心室扩张和心包积液 甲减的临床表现 肌肉与关节肌肉乏力 进行性肌萎缩 关节病变 关节腔积液消化系统厌食 腹胀 便秘 麻痹性肠梗阻内分泌系统性欲减退 男性阳痿 女性常有月经过多 与甲亢月经过少相反 有时功能性子宫出血 溢乳 实验室诊断 血清促甲状腺激素TSH和TT4 FT4是甲减的一线指标原发性甲减血清TSH增高 TT4和FT4均降低TSH增高 TT4和FT4降低的水平与病情程度
11、相关亚临床甲减仅有TSH增高 TT4和FT4正常血清FT3和TT3早期正常 晚期减低因为T3主要源于外周组织T4的转换 所以比作为诊断原发性甲减的必备指标 实验室诊断 TPO Ab 甲状腺过氧化物酶抗体 TG Ab 甲状腺球蛋白抗体 是确定原发性甲减病因的重要诊断指标也是诊断自身免疫性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 的主要指标TPO Ab阳性者 甲状腺多有淋巴细胞浸润 实验室诊断TSH受体抗体 TRAb TRAb提示存在针对TSH受体的自身抗体 但不能说明该抗体具有什么功能TRAb分为TSAb 甲状腺刺激抗体 和TSBAb 甲状腺刺激阻断抗体 TSAb具有刺激TSH受体 引起甲亢的功
12、能 是Graves病的致病性抗体TSBAb具有占据TSH受体 阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能 是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体 实验室诊断其它检查 轻 中度贫血 正常细胞 正色素性贫血 131I摄取率减低部分病例血清泌乳素 PRL 升高 垂体增大 需与垂体PRL瘤鉴别血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高X线 心脏向两侧增大心脏彩超 心包积液 甲减 心包积液 甲减的治疗 一般治疗 补充铁剂 维生素B12 叶酸 维生素B9 等 食欲不振 适当补充稀盐酸 2 替代治疗 TH替代治疗 左甲状腺素 L T4 优甲乐 25 50ug d 天 一次顿服 2 3月M 月 后根据甲状腺功能测定调整用量以长期维持 干甲状腺 20 40mg d 天 一次顿服 2 3m 月 后根据甲功测定调整用量以长期维持 3 粘液水肿性昏迷治疗 静脉注射L T3 40 120ug 以后每6h5 15ug 患者清醒后改为口服 无注射剂者给予T4片25 50ug 微克 次或干甲状腺30 60mg 毫克 次 经胃管给药 每4 6h 小时 一次 清醒后改为常规替代治疗 适当补充体液及病因治疗 甲亢与甲减 THANKYOU
