酮症酸中毒护理查课件PPT

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1、酮症酸中毒护理查房 娄底市中心医院重症医学科2016年5月27日 地址 ICU会议室主讲人 刘栋参加人员 ICU全体护理人员 病例介绍 患者 男 62岁 7年前发现血糖升高 自行服用降糖药物 具体用药不详 1周前出现反复腹泻 每日大便约10余次 为水样 伴发热 2天前出现呼吸困难 遂于2016年5月18日来我院急诊 收治于内分泌科 病例介绍 入院体查 T36 7 P117次 分 R26次 分 BP141 77mmHg 神清合作 急性危重面容 肢端皮温低 双肺呼吸音低 未闻及明显干湿啰音 HR117次 分 律齐 无杂音 腹软 全腹轻压痛 无反跳痛 双下肢轻度水肿 病例介绍 入院辅助检查 2016

2、 05 18血常规 WBC24 56 109 L 血红蛋白173 0g L中性粒细胞比率85 9 血气分析示PH极低 不能显示 LAC26mmol lPCO215 1LMMHGPO2161mmHG 电解质 钾5 6mmol L 钠122mmol L氯73mmol L葡萄糖19 3mmol L 肾功能示尿素氮24 9mmol L CRE334umol L 心肌酶学示肌酸激酶253U L CK同工酶MB48U L 肌红蛋白479 0ng L 血酮体3 72mmol L 2016 05 19PH7 207 PCO217 5mmHG PO2105mmHG 钠129mmol LLAC14 4MMOL L

3、葡萄糖15 8mmol PCT0 20NG MLBNP1271 9pg ml 病例介绍 入院辅助检查 大便常规及隐血示隐血阳性 白细胞1 3个 2016 5 18急诊床旁心电图示快速房颤 部分T波改变 2016 5 19复查心电图示窦性心动过速ST T改变 诊疗计划 1 暂禁食 告病危 心电监护监测生命体征及吸氧 2 完善三大常规 大便培养 血气分析及胸片 B超 生化等检查 3 暂予胰岛素静滴降糖补液 氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗 联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗 病例介绍 入院诊断 1 重度酸中毒 乳酸酸中毒酮症酸中毒2 2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全3 休克

4、 感染性休克 低血容量性休克 4 腹泻查因 感染性腹泻 中毒性菌痢 5 冠心病阵发性房颤心功能3级6 肺部感染 7 消化道出血 病例介绍 患者病情危重 于2016年5月19日 转ICU监护治疗 入ICU体查 T36 9 P99次 分 R38次 分 BP95 56mmHg SPO296 2016 05 19实验室检查 大便常规 镜检白细胞 HPFP 镜检红细胞 HPFP 隐血试验阳性P 血常规 白细胞计数12 08 10 9 L 血小板计数82 10 9 L 中性粒细胞比率91 8 淋巴细胞比率2 4 嗜酸性粒细胞比率0 中性粒细胞绝对值10 55 10 9 L 淋巴细胞绝对值0 28 10 9

5、 L 嗜酸性粒细胞绝对值0 10 9 L 平均血红蛋白浓度304 0g L 血小板压积0 086 大血小板数目27 0 10 9 L 病例介绍 2016 05 19实验室检查 心肌酶 谷草转氨酶127U L 肌酸激酶3658U L CK同工酶MB86U L 乳酸脱氢酶576U L 肌红蛋白1381 0ng ml 缺血修饰蛋白53 7IU ml 肌钙蛋白6 5ng ml BNP4310ng L 凝血功能 凝血酶原时间17 2秒 凝血酶原时间活动度 60 0 纤维蛋白原1 81g L 活化部分凝血活酶时间51 1秒 降钙素原12 32ng ml 电解质 钠128 88mmol L 氯94 09mm

6、ol L 钙1 79mmol L 输血前三项检查及乙肝二对半均阴性 病例介绍 2016 05 19实验室检查 心电图 示窦性心律 ST T改变腹部B超 符合弥漫性肝病声像图 双侧胸腔极少量积液 腹腔极少量积液 胆 胰 脾 双肾 双输尿管暂未见明显异常胸片 右下肺感染性病变 病例介绍 ICU诊疗计划 刘主任指示 患者为糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 且合并有严重消化道出血 心肌梗死 予下病危 用氨溴索祛痰 单硝酸异山梨酯护心 参麦益气升压 生长抑素抑制腺体分泌 维持水电解质平衡等对症支持治疗 予美罗培南抗感染 兰索拉唑护胃 大量补液等对症支持治疗 并予床旁CRRT治疗 动态调整患者治疗方案 因患者有消

7、化道出血 暂不使用抗凝药物 因合并有心梗 不适用止血药物 复查血常规 肝肾功能 E4A 血酮 目前密观病情变化 酌情调整治疗 病例介绍 2016 05 20实验室检查 血气分析 PH7 469 PO293 8mmHg PCO230 7mmHg sO297 2 乳酸1 2mmol l 血常规 白细胞计数12 22 10 9 L 血小板计数51 10 9 L 中性粒细胞比率81 1 淋巴细胞比率7 6 单核细胞比率11 1 嗜酸性粒细胞比率0 中性粒细胞绝对值9 90 10 9 L 单核细胞绝对值1 36 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对值0 01 10 9 L 大便常规 隐血 镜检红细胞 HPFP

8、 隐血试验阳性P 病例介绍 2016 05 20实验室检查 肝功能 谷草转氨酶89U L 谷丙转氨酶48U L 总蛋白41 5g L 白蛋白27 5g L 肾功能 尿素氮16 6mmol L 肌酐168umol L 尿酸440umol L 心肌酶 肌酸激酶2237U L CK同工酶MB43U L 乳酸脱氢酶454U L 肌红蛋白410 6ng ml 缺血修饰蛋白32 3IU ml 血酮体2 84mmol L 电解质 氯92 00mmol L 钙1 59mmol L 二氧化碳结合力12 0mmol L 病例介绍 2016 05 21实验室检查 心肌酶 谷草转氨酶127U L 肌酸激酶3658U

9、L CK同工酶MB86U L 乳酸脱氢酶576U L 肌红蛋白1381 0ng ml 缺血修饰蛋白53 7IU ml 血酮体1 39mmol L肝功能 谷草转氨酶43U L 谷丙转氨酶42U L 总蛋白39 7g L 白蛋白24 9g L 直接胆红素6 6umol L 肾功能 尿素氮11 4mmol L 尿酸435umol L 病例介绍 2016 05 21实验室检查 血常规 白细胞计数10 70 10 9 L 血小板计数55 10 9 L 中性粒细胞比率84 1 淋巴细胞比率4 5 单核细胞比率11 0 嗜酸性粒细胞比率0 1 中性粒细胞绝对值9 00 10 9 L 淋巴细胞绝对值0 48

10、10 9 L 单核细胞绝对值1 18 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对值0 01 10 9 L 电解质 钾3 20mmol L 钙1 66mmol L 病例介绍 2016 05 22实验室检查 血酮体4 43mmol L 肌钙蛋白1 8ng ml 血气分析 PH7 468 PO2142mmHg PCO239 3mmHg SO298 6 电解质 钙1 86mmol L 肝功能 总蛋白42 0g L 白蛋白25 2g L 直接胆红素9 9umol L 病例介绍 2016 05 22实验室检查 血常规 白细胞计数14 33 10 9 L 血小板计数81 10 9 L 中性粒细胞比率85 5 淋巴细胞比

11、率3 6 单核细胞比率10 3 嗜酸性粒细胞比率0 2 中性粒细胞绝对值12 27 10 9 L 淋巴细胞绝对值0 51 10 9 L 单核细胞绝对值1 48 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对值0 02 10 9 L 心肌酶 肌酸激酶235U L 乳酸脱氢酶343U L 缺血修饰蛋白43 7IU ml 病例介绍 2016 05 23实验室检查 血常规 白细胞计数12 80 10 9 L 中性粒细胞比率78 0 淋巴细胞比率6 8 单核细胞比率13 6 中性粒细胞绝对值9 98 10 9 L 单核细胞绝对值1 75 10 9 L 电解质 钾3 30mmol L 氯92 00mmol L 钙1 83

12、mmol L 肝功能 总蛋 42 6g L 白蛋白27 1g L 直接胆红素9 9umol L 肾功能常规无异常 血酮体0 94mmol L 大便常规 隐血 镜检白细胞0 2HPF 镜检红细胞0 2HPF 隐血试验阳性P 肌钙蛋白0 28ng ml 血气分析 PH7 521 PO2102mmHg PCO243 2mmHg SO297 6 病例介绍 2016 05 24实验室检查 血酮体1 66mmol L 电解质 氯94 00mmol L 钙1 79mmol L 肌钙蛋白0 088ng ml 刘主任指示 患者仍反复腹泻 为黄色水样便 因近期使用美罗培南抗感染 需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能

13、性大 今停用美罗培南 予万古霉素口服 并增加小檗碱片剂量加强止泻处理 目前解黄色大便 复查大便常规 隐血检查 停用生长抑素 血酮体检查仍为阳性 继续补液消酮对症治疗 护理诊断 1 低效性呼吸型态 深大呼吸 与酮症酸中毒有关2 体液不足与腹泻 消化道出血有关3 发热可能与肺部感染有关4 知识缺乏 饮食 疾病 用药等 与信息来源受限有关 护理诊断 5 营养失调低于机体需要量与进食减少及糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱及腹泻有关 6 有皮肤完整性受损的危险与营养不良 腹泻 机体抵抗力下降 长时间卧床等因素有关 7 活动无耐力与冠心病导致心功能降低有关 8 有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素 不能进食有关 护

14、理措施 1 将患者安置在安静卧室 卧床休息 吸氧 专人守护 2 迅速建立静脉通路 双管补液 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量 遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注 至血糖降至13 9mmol L以下改5 葡萄糖盐水 充分补液 纠正脱水 3 遵医嘱应用抗生素 控制呼吸道感染 消除诱因 4 每小时测血糖 每两小时测血酮体 电解质 CO2 CP1次 每3 4小时测血压 体温 脉搏 呼吸1次 评估病情变化 护理措施 5 向病人讲解疾病的相关知识及预后情况 讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项 6 患者现为糖尿病半流质饮食 可适当补充高蛋白食物 禁食高糖食品及高脂肪食品 饮食

15、定时定量 有规律 可多吃绿叶蔬菜 豆类以及低脂肪 富含蛋白质食物 忌食甜点 辛辣刺激性食物 烟酒等 特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意 谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生 护理措施 7 给患者穿宽松 棉质的衣服和袜子 保护皮肤的完整性 防止受损 并勤翻身 勤擦洗 勤更换 建立床头翻身卡 每2h翻身一次 以杜绝褥疮的发生 8 予患者半卧位 调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷 如发生活动后疲惫或出现呼吸困难 胸痛等应停止活动 护理措施 9 1 密切观察病情 注意血糖监测 及时发现低血糖 每1 2小时监测血糖 尿糖和尿酮体等 尤其是症状不典型及老年人 应适当增加监测次数 以便随时发现

16、病情变化 2 酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素 将体内的酮体排出体外 宜采用小剂量胰岛素治疗方案 每小时每千克体重0 1U 且简便 有效 安全 控制胰岛素输入的速度 血糖下降的速度一般以每小时约降低3 9 6 1mmol L为宜 尽量避免引起脑水肿 低血糖等症状 3 为防止发生低血糖 当血糖降至3 9mmol L时 改输5 葡萄糖并加入普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1u胰岛素计算 定时监测血糖 根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度 并加强巡视 注意询问有无心慌 头晕 冷汗等低血糖的症状出现 及早发现及早处理 酮症酸中毒定义 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是糖尿病严重的急性病发症 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症 多因感染 胰岛素应用不当 创伤 手术 妊娠 和分娩等诱发 发病机理 酮体是脂肪分解后产生的物质 正常时在血液含量很少 几乎不被测出 酮体由 羟丁酸 乙酰乙酸和丙酮组成 均为酸性物质 糖尿病患者由于胰岛素不足 细胞可利用的能量减少 导致体内脂肪分解加快 发病机理 当脂