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1、阵发性室上性心动过速 supraventriculartachycardia SVT 讨论目的 查房病历 现病史 既往史 患者2年前检查发现结肠息肉 于外院行结肠息肉摘除术 术后恢复可 患者入院时心电图 2012 5 24 各导联P波分辨不确切 R R等而规则 频率203次 分 QRS波群时限正常 提示SVT 诊断依据 入院诊断 阵发性室上性心动过速 SVT 药物治疗 患者所用药物 1 西地兰 2 心得安 3 胺碘酮 4 ATP患者于本院行药物治疗 病情已控制 已出院并择期做射频消融手术治疗 治疗后心电图 2012 5 24 窦性心率正常心电图 疾病病因 临床表现 辅助检查 1 建议的检查项目
2、 1 12导联心电图 24小时心电图 2 胸部正侧位片 3 心脏彩超 4 血电解质 心肌酶和肌钙蛋白 阵发性室上性心动过速临床路径 卫生部2010年版 辅助检查 2 根据患者病情选择检查的项目 1 血气分析 2 凝血功能 3 柯萨奇病毒抗原或抗体等 阵发性室上性心动过速临床路径 卫生部2010年版 辅助检查 心电图检查即可确诊 1 心率160 250次 min 节律规则 2 QRS波群 形态与时限正常 室内差异性传导或束支传导阻滞时 QRS波群畸形 3 逆行P波 P波与QRS波保持恒定关系 4 起始突然 通常有一个房性早搏触发 SVT典型心电图特征 鉴别诊断 窦性心动过速 心电图特征窦性心律的
3、频率成人超过100次 min 窦性心动过速时 P R间期 QRS及Q T时限均相应缩短 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平 窦性心动过速常见于运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血和拟交感类药物的作用时 18 心房颤动 心电图特征1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 尤以V1导联为最明显 心房f波的频率为350 600次 min 2 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增宽 淘花 百度专用 19 淘花 百度专用 20 心电图特征1 无正常P波 代之连续的粗齿状F波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 心房扑动 心房扑动 心电图特征2 F波频率为250 3
4、50次 min 大多以2 1或4 1下传 故心室律规则 如房室传导比例不恒定 心室律也可不规则 淘花 百度专用 21 淘花 百度专用 22 阵发性室性心动过速 心电图特征1 QRS波呈室性波形 增宽而变形 QRS时限 0 12S 2 常有继发性ST T波改变 3 心室频率为140 200次 min 基本匀齐 4 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 治疗原则 1 明确SVT的诊断2 明确患者血流动力学状态 确定治疗方式 1 血流动力学不稳定 出现意识不清 血压不稳定者 立即给予直流电复律 终止室上速 2 血流动力学不稳定 但意识尚清楚者 给予静脉诱导麻醉后直流电复律 3 血流
5、动力学稳定者 先给予刺激迷走神经 如无效静脉给予抗心律失常药物 如效果不好患者出现血流动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律 SVT治疗流程图 治疗原则 3 初步筛查引起室上性的基础疾病 确定治疗方案 1 存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者 室上性终止后给予补充电解质 停药观察等治疗后进入药物治疗流程 2 无心内畸形及电解质紊乱等 发作频率较少终止后可门诊随访 3 反复发作但年龄较小不适于射频消融 RFCA 或伴有心肌病 心肌炎等进入药物治疗流程 4 年龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查 经导管射频消融手术流程 急性发作期治疗 兴奋迷走神经终止
6、发作 刺激迷走神经 抑制房室结传导 延长其不应期对无器质性心脏病 无明显心衰者 可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心 呕吐 及使患儿深吸气后屏气 如无时可试用压迫颈动脉窦法 潜水反射法以上方法无效或有效但很快复发时 可考虑药物治疗 电复率治疗 对药物疗效不佳或血液动力学不稳定者 首选功率 100J 除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律 可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度 药物治疗 异搏定 维拉帕米 药物治疗 普罗帕酮 B blocker 为PSVT常用的复律药 可以减慢心率 改善心肌缺血症状 对有心肌炎等基础疾病 重度房室传导阻滞 伴有哮喘症及心力衰竭
7、者禁用 药物治疗 三磷酸腺苷 ATP 静注能减慢窦性心律 缓解症状 有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用 需心电监护并备有阿托品 药物治疗 胺碘酮 为长效 广谱 抗心律失常药物 静脉注射 药物治疗 洋地黄类 主要用于新生儿 婴儿和病情较重 发作持续24小时以上 有心力衰竭表现者 药物作用环节 抑制房室结传导 延长不应期 阻滞剂 异搏定 洋地黄 ATP抑制房室结和旁路的传导 a 普鲁卡因酰胺 c 心律平 胺碘酮 手术治疗 射频消融 radifrequencyablation 药物治疗无效 发作频繁 逆传型房室折返型考虑使用 明确适应症 预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHFA
8、VNRT AVRT 房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者禁忌症 对于年龄小于5岁的患儿 射频消融治疗原理 通过心导管将射频电流 一种高频电磁波 引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法 可以达到根治心律失常的效果 缓解期治疗 根据个别患者的情况选用地高辛 长效普耐洛尔 心律平 胺碘酮等来预防复发 特殊情况治疗 妊娠 既要考虑血流动力学对母体和胎儿的影响 又要考虑抗心律失常药物对胎儿可能产生的副作用 治疗原则包括 消融可治愈的心律失常应在计划妊娠之前进行多数心律失常属于单发的房性或室性早搏 无需处理心律失常发作急性治疗应该集中于非药物手段
9、 特殊情况治疗 成人先天性心脏病 并发症 室上性心动过速患者可出现呼吸困难 心绞痛 低血压 少尿和昏厥 发作持续时间超过48小时以上可能导致以下几种并发症一 心脏性猝死二 阿 斯综合征 由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征 三 心力衰竭 心源性休克其他也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症 手术并发症 术后并发症 预防 1 预防诱发因素常见诱因 暴饮暴食 消化不良 感冒发烧 摄入盐过多 血钾 血镁低等 可结合以往发病的实际情况 总结经验 避免可能的诱因 比单纯用药更简便 安全 有效2 稳定的情绪保持平和稳定的情绪 精神放松 不过度紧张 避免过喜 过悲 过怒 不看紧张刺激的电视 球赛等
10、3 自我监测有些心律失常常有先兆症状 若能及时发现及时采取措施 可减少甚至避免再发心律失常 有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法 当发生时用以往的经验能控制心律失常 预防 4 定期检查身体复查有关项目 合理调整用药 心电图 电解质 肝功等 因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能 用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量5 合理安排休息心律失常患者应保证有充足的睡眠 饭后不宜立即就寝 睡眠的姿势应采取右侧卧位 双腿屈曲 预防 6 注意合理饮食饮食要清淡而富于营养 烹调要用植物油 减少胆固醇的摄入量 多吃新鲜水果和蔬菜 饮食要适量 不宜过饱7 注意锻炼适度心律失常患者不适合做剧烈运动 若有胸闷 胸痛 气慌 气短和咳嗽 疲劳等不适出现 则应立即停止运动 参考文献 谢谢
