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1、1 崔若兰第二军医大学长海医院肾内科 肾病综合征治疗进展 2 治疗进展 药物方案选择重视病理类型及组织学变化 新型免疫抑制剂问世 治疗方案更为合理化 难治性NS治疗的不断探索 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善 抗凝 降脂治疗应用范围日益扩大 更加合理地应用利尿剂 血液净化疗法的介入 3 免疫抑制剂治疗 4 微小病变性肾病 MCGP 5 规范治疗 6 儿童 药物prednisone pred 剂量60mg m2d反应4 6周大于90 尿PRO消失 浸渍法尿PRO 3天 Salb Slipid尚未恢复正常缓解后 反应4W内减量隔日给药 逐渐减少日量40mg m2d 80mg m2 qod
2、疗程足量4 6周减量持续6周总疗程10 12周减少复发 7 成人 药物pred剂量1mg kg d 80mg d疗程15W例 89例 8W缓解60 16W缓解76 研究结束缓解81 58例 65 有效 24 未复发 55 复发1次或不常发 21 常发 4例NS 2例并ARF 36例并用CTX 5年后66 缓解 8 转归 初治获效后 25 长期缓解 25 30 不常发 1年不超过1次 其余屡发 激素依赖 激素抵抗 9 复发的诱因及机制 诱因突然停药 完全缓解后立即快速减药机制肾上腺皮质功能不全 抑制垂体肾上腺轴 10 屡发或激素依赖NS的治疗 1 CTX 剂量和疗程2mg kg d 8 12W疗
3、效75 无PRO尿2年激素相关问题 激素诱导 激素与CTX一致性反应复发12W复发率低 11 屡发或激素依赖NS的治疗 2 瘤可宁 剂量和疗程0 1 0 2mg kg d 8W优点产生较CTX更稳定的缓解 对CTX抵抗患儿有效缺点 患儿恶性肿瘤高发病率与之相关 尤其对白血病发病具较高危险性 具有与CTX相同的毒副反应 诸如感染 性腺功能减低 出血性膀胱炎 骨髓抑制和 诱变 等 12 屡发或激素依赖NS的治疗 3 左旋咪唑 作用抗 驱 蠕虫药 刺激免疫作用剂量2 5mg kg 1 隔日或3 W 临床研究 儿童 亦可降低复发率 用药24M 复发自5 2 y降至0 7 y 61例经CC诱导缓解后给予
4、左旋咪唑或安慰剂3 4个月 14 31例经左旋咪唑治疗 停用CC仍维持缓解 4 30例经安慰剂治疗 停用CC后仍维持缓解 13 激素抵抗 SR MCGP的治疗 14 排除非MCGP的NS 5 SR 儿童肾活检的指征 Pred规范治疗28d无反应发病6y临床出现高血压 尿RBC管型 低补体血症等 15 SR MCGP的原因 未按照或未完全按照医嘱服药对CC毒 副反应极度敏感 正规剂量已超出耐受剂量隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量高度水肿患者 口服难以吸收 静脉给予MP使5 8SR患儿获得缓解 16 CsA疗法 剂量5mg kg d 分两次口服疗效 90 患儿获得部分或完全缓解 停药后罕见持续缓解者
5、 17 CsA治疗SRMCGP范例1 法国儿科肾病协会的研究方案第一个月CsA150 200mg m2 dpred30mg m2 d第二 六个月CsA仍旧pred30mg m2 qod疗效48 完全缓解 某些在第一个月内缓解 某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS 18 CsA治疗SRMCGP范例2 Ponticelli的研究例数45例接受CsA治疗疗效35 45自开始治疗始2M内完全或部分缓解复发停药后全部复发 19 CsA治疗SRMCGP范例3 9项研究的摘要CsA可使20 患儿获得缓解 其中许多停药后复发与CTX在长期缓解率中的比CTX 63 CsA 25 20 预防CsA停药复发
6、疗程6M轮流 交替给药逐渐减量曾有1例用药 1y缓解仍维持长期治疗无明显肾毒性20M的治疗 经重复肾活检未见明显肾毒性征象 21 治疗进展防治复发及激素依赖 不常发 infrequentrelapses IRs 2 6M 3 1Y激素依赖 steroid dependent SD 复发出现于隔日疗法或停药 个月内 22 预示儿童NS第一年的复发 Pediatrics2000 Mar 1 目的探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素入选条件1997Mar前就诊 随访 1y入选例数56例 70 14例 资料不全 一般情况 男38例 67 9 女18例 32 1 男 女为1 8 1 白76 9 黑
7、8 9 拉丁美洲7 1 其他7 1 平均年龄3 25岁 1 5 13岁 23 预示儿童NS第一年的复发 Pediatrics2000 Mar 2 复发情况 IR23例 41 1 FR9例 16 1 SD24例 42 9 缓解开始Pred60mg m2 d治疗缓解开始中位数为10d 2 60d 血尿阳性26例 46 4 阴性30 53 6 24 预示儿童NS第一年的复发 Pediatrics2000 Mar 3 结果基于无 有血尿的分层分析发现 如果缓解出现在治疗第一周 且无血尿 可能为IR 敏感性67 特异性89 阳性预测值94 结论评价了初发所有的表现 对CC治疗首次反应的快速出现 伴有血尿
8、可能预示未来的复发 但需进一步证明 25 儿童NS复发激素治疗 1 概念 70 儿童NS复发1次 大多数儿童NS对激素敏感 未治的儿童NS主要死于感染 激素治疗使死亡率降低3 感染仍是死亡的主要原因 26 儿童NS复发激素治疗 2 目的确定不同激素治疗方案在预防儿童SSNS复发的优 缺点调查方法发表和未发表随机 对照激素治疗方案 来源 CochraneControlledTrialsRegister Medline Embase reference abstact 27 儿童NS复发激素治疗 3 选择标准 用于3M 18y患儿 初治或复治SSNS 比较不同疗程 总量或其他剂量方式的激素应用 有
9、 6M的治疗结果 28 儿童NS复发激素治疗 4 资料收集和分析由两位研究者各自独立复习所有符合条件的 研究 分析 研究 的质量 并摘要有关资料 主要要求得到6M和12 24月复发或未复发患儿的例数 其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应 29 儿童NS复发激素治疗 5 资料收集和分析 在检验 异质性 后 以随机作用模式作为评估摘要作用的标准 相对危险性RR 危险性差异RD 另外 应用Meta 回归分析以揭露研究间 两者 由于复发基线危险 研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异 30 儿童NS复发激素治疗 6 主要结果 12种方案入选 5种方案进行Meta 回归分析 比较初治中pred应
10、用2M或 3M的不同 较长的治疗时间可显著降低12 24M内复发的危险性 未增加毒 副反应 31 儿童NS复发激素治疗 7 主要结果 治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关 屡发患儿例数和平均复发率 例 y 也显著下降 未增加严重毒副反应 Deflazacort在维持缓解方面优于pred 32 儿童NS复发激素治疗 8 结论 儿童 初治至少 如能维持 个月则更佳 的pred初治复发率60 每日pred4W 继之隔日疗法6M 可降低复发1次患儿的40 屡发的患儿宜用deflazacort 33 防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较 1 前瞻 随机 有对照的
11、研究随机将初发的PNS分为 标准疗程组 prednisolone PNSL 2mg kg d 4W继之1 5mg kg qod 4W延长疗程组 PNSL2mg k gd 4W 继之1 5mg kg d 4W 继之1 5mg kg qod 4W 继之1 0mg kg qod 4W复发治疗 2mg kgd 2W 继之1 5mg kg qod 4W 34 防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较 2 复发例数 标准组23例 延长组22例随访时间 标准组29 2M 延长组27 3M未复发间期 标准组平均134 3d 中位数96 5d延长组平均222 2d 中位数120
12、d 停药6 12M未复发百分比 标准组分别为21 7 8 7 延长组40 9 27 3 35 防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较 3 上述结果未能显示统计学显著差异 样本小有关 且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高 出现显著的激素毒副反应结论 16周延长疗程PNSL治疗初发的PNS 可能延迟首次复发的出现 但导致显著的激素毒副反应 36 防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用 1 目的系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点结果17种方案 631例患儿参与评价 其中CTX 3方案 RR0 44 95 CI0 26 0 73 瘤可宁 2种方案 RR0
13、 13 95 CI0 03 0 57 与单独应用激素相比均可显著地降低6 12M月复发的危险性 37 防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用 2 结果17种方案 631例患儿参与评价 瘤可宁与CTX相比 在降低2y内复发的危险性无显著差异 RR1 31 95 CI0 80 2 13 CsA与CTX 1种方案 RR1 07 95 CI0 48 2 35 和瘤可宁 1种方案 RR0 82 95 CI0 44 1 53 一样有效 但停药后难以维持 左旋咪唑 3种方案 RR0 60 95 CI0 45 0 79 治疗期间明显优于单用激素 但难以维持 38 防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用 3 结论 并用
14、CTX 瘤可宁 CsA和左旋咪唑 与单用激素相比 均可降低SSNS复发儿复发的危险 上述药物之间可能存在不同的 疗效 仍需进一步比较研究 上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定 39 防治PNS复发CsA pred治疗儿童屡发SSNS 1 目的 评价CsA pred治疗儿童SSNS屡发的疗效入选病人11例 男7 女4 8 45 4 26岁 3 5 15岁 MCGP5例MSPGN4例FSGS1例MNGN例NS持续50 27 38 60M 13 113M 复发5 9 3 3次 3 10次 40 防治PNS复发CsA pred治疗儿童屡发SSNS 2 给药方法CsA5mg kg d 5M pred
15、30mg m2 d 4W 30mg m2 q o d 4W随访14 9 5 99M 6 26M 结果复发率自0 144 0 05复发M 0 08 0 238复发M 降至0 0179 0 031M 0 0 083复发M 结论CsA pred对维持SSNS的缓解较常规应用激素疗程为佳 是一种较好的疗法 41 防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效 1 目的评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用入选患儿1996 10 1998 1收集患儿27例 MCGP8例 MsPGN9例 另10例为肾功能正常者PNS 复发情况屡发 4次 y 9例 激素依赖9例 屡发 激素依赖9例给药情况左旋咪唑2 3mg kg
16、 d或2 3mg kg qod随访情况共随访6 24M 平均12 2M 尿Rt1 M 血Rt1 3M 肾功1 6M 42 防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效 2 结果 复发率下降 自5 74 3 24 y至1 91 2 0 y P 0 05 无复发7例 26 减少至原复发率1 3为9例 33 3 减少至原复发率1 3 1 2 4例 14 8 减少 但多于原复发率的1 2为7例 26 口服PNSL量减少 自0 62 0 42mg kg d降至0 21 0 35mg Kgd P 0 05 43 防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效 3 结果 左旋咪唑疗效与NS发病的年龄 用药距发病的时间 以前复次数 复发率和以前是否用细胞毒均无关 毒副反应 白细胞减低7例次 停药1 2W复常4例 4W复常2例 无BUN Cr异常 无ALT AST异常 44 防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效 4 结论 左旋咪唑对儿童SSNS的屡发和 或 激素依赖是安全而有效 2 3患儿得到控制 剂量为2 3mg kg d qod 最常见的副反应是一过性白细胞减少 45 防治儿童NS缓解复发MMF单独应用 21例男性
