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1、肿瘤相关性贫血临床实践指南 2012 2013版 CSCO肿瘤相关性贫血专家委员会名单 主任 马军王杰军副主任 张力石远凯朱军王健民陆舜指导 孙燕廖美琳管忠震 委员 含主任和副主任排名不分先后 共28人 李进 上海复旦肿瘤医院 王杰军 第二军医大学附属长征医院 王健民 第二军医大学附属长海医院 陆舜 上海胸科医院 冯继锋 江苏省肿瘤医院内科 秦叔逵 南京八一医院 王琳 南京八一医院 胡冰 安徽省立医院肿瘤内科 马学真 青岛市肿瘤医院 张沂平 浙江省肿瘤医院内科 石远凯 医科院肿瘤医院 于世英 武汉同济医院 朱军 北京肿瘤医院 王雅杰 第二军医大学附属长海医院 刘晓晴 北京307医院肿瘤内科 张
2、明智 郑州大学一附院肿瘤内科 卢铀 四川华西医院肿瘤中心 刘文超 第四军医大学西京医院 马军 哈尔滨血研所 刘基巍 大连医科大学一附院肿瘤内科 刘云鹏 中国医科大学一附院肿瘤内科 李晓玲 辽宁省肿瘤医院内科 张越 吉林省肿瘤医院中西医结合科 张力 广州中山大学肿瘤医院 张军一 广州南方医院 黄诚 福建省肿瘤医院内科 王哲海 山东省肿瘤医院内科 姚阳 上海市第六人民医院 背景 在2010 2011版 EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识 发布以后 此共识受到各级临床机构以及科研单位的重视 随着对于共识的不断实践以及深入 我们积累了越来越多的经验和知识 同时 根据国外相关指南以及共识的更新 越来越
3、多的新的知识和经验被带入到肿瘤相关性贫血治疗的领域中 专家委员会决定将2010 2011版 EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识 进行更新 并且将其升级为2012 2013版 肿瘤相关性贫血临床实践指南 希望本指南能够更好更深入地指导临床实践 同时 本指南是开放的和不断更新的 盼能够随时接纳更多的临床意见和建议 为中国的医疗事业做出更大贡献 更新 将2010 2011版 EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识 升级为2012 2013版 肿瘤相关性贫血临床实践指南 在病因学方面 重点加入了 肿瘤相关性炎症 的概念在病因学方面 加入了非化疗相关性贫血的实验室检查表现加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤
4、治疗相关性贫血的IV期临床研究加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤治疗相关性贫血的剂量最新进展 提到了对于肿瘤相关性贫血病人大剂量少次数使用EPO 以及与常规用法的比较在指南1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估中 引入了血红蛋白基线值的概念加入了指南4 肿瘤患者输血相关适应症加入了指南6 MDS相关贫血的治疗在指南7 EPO使用方法和剂量中 加入了36 000IUEPO的使用方法加入了指南8 接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择统一了一些专用名词和称谓为了便于理解 调整了一些表格 图表的格式以及注释修正了一些错误 前言 内容 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临
5、床实践指南 肿瘤相关贫血 Cancerrelatedanemia CRA 恶性肿瘤常见的伴随疾病之一因素主要包括 前言 肿瘤消耗 失血 溶血 骨髓受侵犯 放化疗所致骨髓抑制 肿瘤本身 肿瘤治疗 国际上 肿瘤相关贫血的治疗指南或共识 NCCN指南 ASH ASCO指南 ESMO指南 2010 9CSCO发布 EPO治疗肿瘤相关性贫血专家共识 2010 2011版 基于国内外针对CRA研究的进展和相关数据 同时参考国外已有的CRA的治疗共识目的 利用现有的循证医学证据 对肿瘤相关贫血的诊疗提供指导和帮助 前言 内容 前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南 肿瘤
6、相关性贫血 CancerRelatedAnemia CRA 肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血 肿瘤相关性贫血概述 复合因素 肿瘤贫血的发生机理 肿瘤消耗衰竭出血治疗 Epo生成相对不足红细胞寿命缩短红系祖细胞对Epo反应性减弱 铁代谢障碍 贫血 CRA分类 按红细胞形态学分类 表3 肿瘤相关性贫血的分类 贫血类型 概述 鉴别诊断 小细胞性贫血 正常细胞性贫血 大细胞性贫血 红细胞平均体积 MCV 减小 MCV 80fl 红细胞 RBCs 体积变小 MCV正常 MCV 80 100fl 红细胞体积正常 MCV增大 MCV 100fl 红细胞体积变大 缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻
7、型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血 溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭 维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血 肿瘤相关性贫血的诊断 贫血分级标准 NCI NationalCancerInstitute 美国国立肿瘤研究所 标准WHO WorldHealthOrganization 世界卫生组织 标准两者主要区别 轻中度贫血的分级差别欧美国家大多采用NCI贫血分级标准本共识基本上采用NCI标准 肿瘤贫血严重程度分级 贫血分级标准 10 9 5 9 8 6 5 6 3 6 5 8 JNatlCancerInst 1999张之南等 血液病诊断及疗效标准 200
8、7 表3肿瘤贫血严重程度分级 3 4 级别 NCI Hbg dL WHO Hbg dL 中国 Hbg dL 4 0级 正常 1级 轻度 2级 中度 3级 重度 4级 极重度 6 5 6 5 3 0 6 5 7 9 6 5 7 9 3 1 6 0 8 0 10 0 8 0 9 4 6 1 9 0 10 0 正常值 9 1 正常值 正常值 11 正常值 9 5 10 9 注 男性 12g dL 女性 11g dL 肿瘤相关性贫血 CRA 的流行病学情况 A CRA流行病学调查 欧洲 澳大利亚 中国 B CRA患病率 10 40 且有别于其它类型的贫血 C 与瘤种 肿瘤分期和疾病状态 治疗措施 地区
9、和人种等存在差异 D 针对不同地区 人种 疾病的类型采取不同的治疗手段 国内肿瘤相关贫血的治疗现状 中国贫血调查 2008年 的报告结果 大部分病人未得到治疗 接受纠正贫血者仅在HB 8g dl2000多例患者中 贫血者为757例 35 因CRA接受输注红细胞悬液者82例 10 83 而接受过EPO治疗者仅12例 1 59 表8肿瘤相关性贫血的治疗情况 贫血患者757例 贫血程度 EPO治疗 输血 口服铁剂 无治疗 n n n n 百分比 百分比 百分比 百分比 0 0 0 0 0 0 0 189 24 97 57 33 5 28 87 58 663 40 434 0 0 0 0 0 0 0
10、0 0 10 83 10 83 82 82 1 59 1 59 12 12 合计 重度贫血 中度贫血 轻度贫血 肿瘤贫血比较 中国vs 欧洲 发生率 相似严重程度 女性 男性重度贫血 中国较多治疗手段 国外贫血治疗比例较高 并以EPO治疗为主要手段治疗指征 国外HB 10g dl必需治疗国内HB 7 8g dl才考虑治疗 内容 前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南 肿瘤相关性贫血的治疗 输血治疗 输血优点 迅速升高血红蛋白水平输血缺点 多在Hb下降至6g dl之前 原则上不考虑输血可考虑输血 当Hb 6g dL或临床急需纠正缺氧状态时 表9输血治疗肿瘤相
11、关贫血 输血的问题 病毒感染 病毒感染 中国主要是病毒性肝炎 尤其是丙肝丙型病毒性肝炎最常见的传播途径 输血 血浆 血制品等 80 90 的输血后肝炎为丙型肝炎丙型肝炎高危人群接受过输血 做过血液透析 器官移植 使用过非一次性注射器和未经严格消毒的五官科器械 各种内镜等 本指南认为 在权衡导致病毒性肝炎风险方面 治疗CRA 推荐EPO的使用等级 中国应强于欧美国家 中国病毒性肝炎防治基金会数据 2007年中国一般人群抗 HCV阳性率为3 2 约有3800万人感染丙型肝炎病毒 1992年我国病毒性肝炎血清流行病学调查 丙型肝炎新发病人数呈逐年上升趋势 中国卫生部法定报告传染病疫情统计 丙型病毒性
12、肝炎 EPO治疗 CRA常用的治疗方法优点 减少因贫血而导致的输血需求提高患者的生存质量 更加符合病人的生理状况曾经存在争论 最新的荟萃分析 肿瘤相关性贫血的治疗 EPO治疗 JCO荟萃分析 HeinzLudwig et JCO 2009 27 17 2838 47 在说明书用法之内使用ESAs是安全的ESAs和患者的OS PFS 肿瘤进展无任何相关性 EPO缩短病人生存期 JBohlius etal Lancet2009 373 1532 42 HeinzLudwig et JCO VOLUME27NUMBER17JUNE102009 2838 47 结论 ESAs缩短了患者的总体生存时间E
13、SAs缩短了无进展生存时间ESAs促进肿瘤进展 结论 ESAs不会增加死亡率 也不会对无进展生存时间和疾病进展产生影响 两篇荟萃分析对这个砝码的选择 01 02 Lancet荟萃分析 Recombinanthumanerythropoiesis stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer ameta analysisofrandomisedtrials JCO荟萃分析 PooledAnalysisofIndividualPatient LevelDataFromAllRandomized Double Blind Placebo Cont
14、rolledTrialsofDarbepoetinAlfaintheTreatmentofPatientsWithChemotherapy InducedAnemia 两篇荟萃分析的纳入研究对比1 Lancet荟萃分析纳入多个超适应症使用ESAs的研究 如针对放疗或者不进行化疗或放疗的患者 而JCO研究只在适应症规定的化疗研究之内2 Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照 随机抽样步骤方面均不如JCO荟萃分析定义明确3 Lancet荟萃分析的研究终点定义不如JCO荟萃分析清晰 纳入研究对比 24 24 24 Lancet荟萃分析 JCO荟萃分析 病人组成对比 病人组成分析1 Lancet荟
15、萃分析中 乳腺癌和头颈癌的病人比重过大 占37 1 2 JCO荟萃分析中 乳腺癌病人占9 8 头颈癌未及3 乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险肿瘤 JCO荟萃分析结果 4 ESAs不会增加死亡率 危险比 0 97 95 CI 0 85至1 1 也不会对无进展生存时间 危险比 0 93 95 CI 0 84至1 04 和疾病进展 危险比 0 92 95 CI 0 82至1 03 产生影响 1 2 3 5 ESAs能增加血栓事件的风险 危险比 1 57 95 CI 1 10至2 26 总生存时间和无进展生存时间没有受到基础血红蛋白水平的影响 似乎血红蛋白能达到超过12或13g
16、 dL的患者具有更长的总生存时间和无进展生存时间 对于没有输血的患者 血红蛋白增加比率不会增加不良结果的风险 与对照组相比 使用ESAs的试验组能显著降低接受1次或1次以上输血的风险 内容 前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南 4 1指南1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估 Hb 11g dl或者Hb低于基线值 2g dlb 肿瘤相关性贫血 非化疗相关 见指南2 肿瘤化疗引起的贫血 血液学检查b 病情评估贫血严重性轻度 Hb 11g dl 中度 Hb 8g dl 重度 Hb 6g dl 极重度 Hb 4g dl 症状严重性生理性症状心脏症状肺部症状伴随症状心脏病史 失代偿慢性肺疾病脑血管疾病 治疗见指南3 非肿瘤相关性贫血出血溶血营养缺乏症遗传性肾功能不全单纯性缺铁单独放射治疗 根据病因进行治疗 a 在很多情况下 患者的血红蛋白基线线值比较高 这很容易就掩盖了正在进行的贫血 古根据近期检查血红蛋白下降值 2g dL的患者也需要关注b 血液学检查 包括全血细胞检查 铁蛋白检查 维生素B12检查 叶酸检查 网织红细胞检查 溶血检查等 4 2指南2 肿瘤
