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1、有关胃食管返流病研究的几个问题 北美医学教育基金会 胃食管反流病一个消化科医生广泛关注的话题 欧洲胃肠病学会 EAGE 与上海市消化病研究所 邀请了13位全球消化界专家在上海举办了继续教育课程 旨在向中国消化科医生介绍目前国际上消化治疗领域最前沿的科学研究进展 在讲座上 胃食管反流病 GERD 成为人们关注的 主角 健康中国万里行活动组织委员会经由卫生部批准 发起 2009健康中国 胃食管反流病健康促进活动 影响胃食管反流病的因素 年龄肥胖饮食烟酒药品疾病地理压力 中国正在快速成为GERD高发国家 消化科专家如是说 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GE
2、RD 是一种困扰全球数百万人的常见疾病 且正在迅速成为临床最重要的上胃肠道疾病 重视胃食管反流病的研究 姒健敏 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科310016 消化病学分会统计显示 我国GERD患病率为5 77 大城市的患病率普遍更高 西安 16 98 北京 10 19 上海 7 76 浙江 7 28 一项网上调查 搜狐网健康频道和阿斯利康制药有限公司联合公布了一项全国网上调查报告 共收集到10 830张有效问卷 样本量分布全国33个省市自治区 调查结果显示 71 的被访者提到在睡眠 饮食 工作和休闲等四大方面受到胃食管反流病症状影响 生活质量相应下降 其中 约30 的胃食管反流病患者无法自
3、由享受食物 经常在进食巧克力 咖啡 浓茶 辛辣食物等后有胃反酸 烧心感觉 75 的患者有过因胃反酸或胃疼在半夜醒来的体验 90 的患者曾因胃酸 腹部胀气导致不能集中注意力工作 7 的患者甚至要为此经常缺勤 50 的患者曾因胃部不适而不得不推迟或提前结束假期 GERD的定义 GERD的定义是指胃内容物异常反流进入食管产生的症状或黏膜损害 UpdatedGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofGastroesophagealRefluxDiseaseKennethR Devault DonaldOcastell AmJGastroenterol 2005Jan
4、 100 1 190 200 GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状和 或 并发症的疾病 亚太地区胃食管返流病的处理共识 GERD的定义 目前 胃食管反流病 GERD 的定义有不同版本 2003亚太地区胃食管反流疾病会议 APCCG 将有黏膜破损的GERD定义为 由胃食管反流所致 食管黏膜出现任何长度的破损 无黏膜破损的GERD定义为 胃食管反流导致出现典型症状 包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现 咳嗽 哮喘 声音嘶哑等 但内镜下没有食管黏膜破损的表现 欧洲Genval工作组认为 GERD患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者
5、 首都医科大学附属北京友谊医院北京市消化疾病中心李巍张澍田 胃食管反流病的蒙特利尔定义和分类 尽管许多国家都有胃食管反流病 GERD 的诊断和治疗指南 但对于GERD及其各种症状和并发症的定义并未达成全球性共识 GERD是由胃内容物反流引起不适症状和 或 并发症的一种疾病 如果反流症状并没有使人感到不适 则不应诊断为GERD 要注意的是 患者可能没有症状 但有反流性食管炎或Barrett食管等并发症 这样的情况符合GERD的定义 应当诊断为GERD 非糜烂性反流病 NERD 的定义为出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据 2009年胃食管反流病专家论坛 基于症状的诊断是目前临床诊断G
6、ERD的主要方法 GERD诊断的困惑 有些人患病多年都无法查出胃食管反流病 患者可能有明显的疾病症状 但是通过胃镜检查却一切正常 这被称为内镜下无表现的胃食管反流病 也就是说 过半胃食管反流病患者由于胃镜检查一切正常而无法得到正确的治疗 林三仁 在全国五家医院进行多中心研究 所有入组患者填写GerdQ问卷表 以胃镜检查 24h食管pH监测和PPI试验其中任何一项阳性作为GERD的诊断标准 评价GerdQ的诊断价值 以拟定PPI试验诊断标准与胃镜和食管pH监测的诊断相比较 并优化PPI试验的诊断标准 结果拟定PPI试验诊断的敏感度为0 6627 特异度为0 4872 经统计分析 以PPI治疗1周
7、最后3d烧心 反流症状总评分较治疗前相比下降3分为优化PPI试验诊断标准 诊断的敏感度为0 3787 特异度为0 8077 阳性预测值为0 8101 阴性预测值为0 3750 Youden指数最大为0 1864 经人群矫正 GerdQ取临界值为10分时 Youden指数达到最大0 1080 诊断的敏感度为0 6690 特异度为0 4390 50岁以上女性患者随着评分的增高 问卷诊断价值下降 结论GerdQ具有肯定的诊断价值 但在临床工作中 对特殊人群中症状突出而PPI诊断性治疗反应不佳的患者 GERD的诊断应慎重 PPI试验的评分以治疗1周最后3d为佳 GerdQ研究协作组 中华消化杂志200
8、9年29卷12期 中国胃食管反流病治疗共识意见 胃食管反流病治疗共识意见 有部分患者经标准剂量PPI治疗后 症状不能缓解 可能的原因有 患者依从性差 服药不正规 与个体差异有关 存在NAB 内脏高敏感 存在非酸反流 消化病学分会胃肠动力学组 后果严重 专家提醒道 若不控制食管炎症 将会引发一些严重的并发症 比如食管炎 Barrett s食管 狭窄 腺癌 但是 胃食管反流病的症状与其他疾病的症状可能有重叠 因此 在明确诊断之前 自行滥服药物可能会在某种程度上掩盖真实病因 如果病情恶化 就得不偿失 食管内多通道阻抗技术 一项研究的提示 99例持续典型症状的病人 在99例有典型胃食管反流症状的病人中
9、 经检测发现48 没有反流 41 为非酸性反流 只用11 为酸性反流 服药期间做联合阻抗 pH检测 一项研究 58 35 7 pH 阻抗联合测试的意义 可以鉴别反酸性和非反酸性胃食管返流性疾病 可以测量返流性质和返流高度 可以检测咽喉反流 可以测量食团和化学物排空 可以测量食团上下运动 结合阻抗和压力波以动画技术动态显示食团传送和食管蠕动 多通道腔内阻抗 MII 多通道食管阻抗技术 阻抗技术原理遵循最基本的物理学原理 食管腔内离子可以传导电流 阻抗的单位是欧姆 阻抗是用交流电测量电阻阻抗是电导的倒数 阻抗 1 电导 离子多 导电性高 阻抗低离子少 导电性低 阻抗高 Cylindershaped
10、metallicelectrodesaremountedonathinplasticcatheter whichwasintraluminalintroduced Wall Eachneighboringelectrodepairisconnectedtoanimpedancevoltagetransduceroutsidethebody Zn measuredimpedanceofanelectricfieldbetweentwoelectrodesatthemoment whichistheratiobetweentheappliedvoltage U andtheresultingcur
11、rent I Theinstantaneousoutputvoltageofeachtransducerrepresentstheaverageelectricalimpedanceofthevolumeconductoraroundthecatheter 食管阻抗测量技术原理 没有食团 离子少 阻抗高 有食团 离子多 阻抗低 多个阻抗传感器测量食团运动 Impedance Time ImpedanceContacts 阻抗技术基本原理 食团运动时的阻抗变化 Ohms PreswallowImpedance Baseline Air Liquidbolus seconds BacktoBase
12、lineImpedance Time 阻抗鉴别反流 20 15 10 5 正常吞咽时食管阻抗变化 17 15 9 阻抗监测反流发生 7 5 3 阻抗鉴别反流和吞咽 反流 吞咽 阻抗测量系统组成 BolusMovement BolusMovement 食团转运时阻抗变化 VS 吞咽 反流 酸性 非酸性 pH4 0是阈值 酸性和非酸性反流 阻抗 pH检测VS单纯pH检测 单纯pH检测是以病人主诉为基础的检查方法 有主观性 联合阻抗 pH检测的意义是可以客观确诊各种反流 单纯pH检测不能辨别酸性食物造成的假象 单纯pH检测不能发现非酸性反流 单纯pH检测不能发现不是反流 单纯pH检测不能评判胃底折叠
13、术效果 Agrawaletal DigDisSci2005 50 1916 阻抗可以通过食团运动反向辨别酸性食物造成的假象 阻抗可以发现非酸反流 阻抗可以发现不是反流的病人 阻抗可以评判胃底折叠术效果 阻抗 pH检测VS单纯pH检测 联合阻抗 pH检测 单纯pH检测 联合阻抗 pH检测可以客观和准确提供更多信息 24小时pH 阻抗检测系统 重要意义利用阻抗检测反流利用pH区分酸碱度判定是否发生返流鉴别返流性质 酸性或非酸性返流 返流高度检测食团和化学物质的排空情况 检测内容返流时间 返流次数最长返流持续时间酸清除时间 pH 4的时间 酸返流时间 返流时间百分比返流性质 气体返流 液体返流 混合
14、性返流 返流高度综合评分 有典型症状的病人N 58 45 45 10 NoRefluxAssociation NonacidAssociation AcidAssociation InderMainie R TutuianOctober2004 典型症状 烧心 打嗝 胸痛 非典型症状的病人N 43 2 23 75 AcidAssociation NonacidAssociation NoRefluxAssociation InderMainie R TutuianOctober2004 非典型症状 Cough咳嗽声嘶打嗝 吞咽困难 globus 腹部症状 acidtaste 联合阻抗 pH检测
15、期间有症状的病人N 200 AnAnalysisofPersistentSymptomsinAcid SuppressedPatientsUndergoingImpedance pHMonitoring Sharma Agrawal Freeman Vela6 xxx 35 3 5 3 5 58 在服抗酸药期间做联合阻抗 pH检测 AnAnalysisofPersistentSymptomsinAcid SuppressedPatientsUndergoingImpedance pHMonitoring Sharma Agrawal Freeman Vela6 xxx 42 58 症状指数阳性
16、 症状指数阴性 42 58 200例病人在检测期间有症状 症状指数 50 218名PPI治疗后症状持续的患者 AnAnalysisofPersistentSymptomsinAcid SuppressedPatientsUndergoingImpedance pHMonitoring Sharma Agrawal Freeman Vela6 xxx 24 17 16 13 10 9 7 4 症状发作 成人病人 服药期间做联合阻抗 pH检测 125例在服药期间有持续症状的病人 101例病人在研究期间有症状 酸性反流7 7patients InderMainie R TutuianOctober2004 pH 阻抗联合测试的意义 可以鉴别反酸性和非反酸性胃食管返流性疾病 排除有反流症状的非反流病人 可以测量返流性质和返流高度 可以检测咽喉反流 可以测量食团和化学物排空 可以测量食团上下运动 可以检查反流物的性质 液体 气体 混合等 结合阻抗和压力波以动画技术动态显示食团传送和食管蠕动 联合阻抗 pH指导治疗 ClinicalTrial PersistentGastro
