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1、中山市南区医院ZHONGSHANSHINANQUYIYUAN 医院感染预防与控制标准操作流程（SOP）持有部门： 院感科文件编号：制 订 者： 胡 霞审 核 者： 韦 健版 次： 第1版制订日期：2012-4-28审核日期：2012-5-18执行日期： 2012-7-20目 录手术部位感染预防与标准控制标准操作流程5医院内肺炎预防与控制标准操作流程5导管相关血流感染预防与控制标准操作流程6导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作流程7ICU物品清洁消毒标准操作流程8感染性手术医院感染预防与控制标准操作流程8接台手术医院感染预防与控制标准操作流程9产房医院感染管理10婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程1
2、1新生儿沐浴感染预防与控制标准操作流程12内窥镜医院感染管理13内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程14内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程15内镜清洗剂选择标准操作规程16口腔科清洗消毒间管理17牙科综合治疗椅医院感染管理17口腔手机清洗消毒灭菌标准操作流程18消毒供应中心（CSSD)设备、设施管理19消毒供应中心（CSSD)不同区域人员防护着装标准操作流程20消毒供应中心（CSSD)耗材管理21复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作流程21复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作流程22复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作流程23新启用器械清洗标准操作流程24生锈器械清洗标准操作流程2
3、4朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作流程25超声波清洗机使用标准操作流程25消毒供应中心（CSSD)清洗效果检测标准操作流程26清洗消毒器（机）清洗效果监测标准操作流程27复用手术器械包装标准操作规程30压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程30无菌物品储存与发放管理32无菌物品下放标准操作规程32物品灭菌失败召回标准操作规程33外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程33感染性疾病科医院感染管理35急诊科医院感染管理36织物清洗与消毒管理38感染性体液的仪器（设备）及环境处置原则39接触隔离标准操作流程40飞沫隔离标准操作流程41空气隔离标准操作流程41保护性离标准
4、操作流程42医务人员手卫生基本原则43医务人员洗手标准操作流程44医务人员卫生手消毒标准操作流程45医务人员外科手消毒标准操作流程45手套使用标准操作规程46面部防护用品使用标准操作规程47隔离衣、防护服使用标准操作规程49医务人员锐器防护标准规程51手术锐器刺伤防护标准操作流程52血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程53锐器伤防护安全器械选用标准操作规程53医务人员职业暴露防护处置标准操作规程54实验室意外事件或事故处理标准操作规程55血培养标本采集、运送与报告标准操作规程56手术部门感染标本采集及运送标准操作规程58尿液标本采集和运送标准操作规程59围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程
5、60细菌耐药监测标准标准操作规程61多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程61消毒器械管理62一次性使用医疗器械、器具管理65医院常用液体消毒剂使用标准操作规程67医院感染暴发报告标准操作规程70医院感染暴发确认标准操作规程70医院感染暴发处置标准操作规程71医院感染专职人员知识培训制度72全院工作人员医院感染知识培训制度73工勤人员医院感染知识培训制度74新职工医院感染知识培训制度75医院感染管理委员会会议标准操作规程75手术部位感染预防与标准控制标准操作流程一、手术前1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
6、3.尽可能缩短术前住院时间。4.若无禁忌证，术前应使用抗菌或皂液洗澡。5.避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1.有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h,或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血（1500ml）,术前应追加一剂。2.严格遵循医务人员外科手消毒标准操作流程。3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4.术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇优于聚维酮碘。5.术前应主
7、动加温，保持患者正常体温。6.手术野冲洗应使用温（37。C）的无菌生理盐水。7.需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1.接触切口以及切口敷料后均必须进行手卫生。2.换药操作应严格遵守无菌操作原则。3.除非必要，尽早拔除引流管。医院内肺炎预防与控制标准操作流程医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1.对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26h一次。2.如无禁忌证，应将床头抬高约300。3.鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活
8、动。4.指导患者正常咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl。6.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP（VAP）。7.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。(1)严格遵守气管插管或切开适应症、使用呼吸机辅助呼吸的 患者应优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cnH2 0以上；（4）吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；
9、湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拨管，减少插管天数。8.应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制标准操作流程一、置管时 1.深静脉置管时应遵守最大限度地无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 2.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3.宜选用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 4.宜选用内层含有抗菌成分的导管。 5.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRS
10、A（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后 1.应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者选无菌纱布。 2.应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。 3.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。 4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 5.患者洗澡或擦身时，应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 6.输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 7.对无菌操作不严的紧急置管，应在
11、48h内更换导管，选择另一穿刺点。 8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9.应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理 1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。 2.定期公布导管相关血流感染（CR-BSI)的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施 1.常规对拨出的导管尖端进行细菌培养。 2.在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3.常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。 4.全身用抗菌药物预防CR-BSI。 5.为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管. 6.
12、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7.常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作流程 一、插管时 1.严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。 2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 3.根据年龄、性别、尿道检查情况选择合适的导尿道口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。 4.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二、插管时 1.使用0.05%0.1%的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。 （1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，之一擦净包皮及
13、冠状沟。 （2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。 2.插管过程中应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。 三、插管后 1.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。 2.保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的借口。 3.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。 4.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 5.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得清洗。 6.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大小便失禁的患者清洁以后应消毒。 7.患者
14、洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 8.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。 9.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。 10.长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 11.应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拨除导尿管。 四、其他预防措施 1.定期对医务人员进行宣教。 2.定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。ICU物品清洁消毒标准操作流程 1.基本原则 （1）必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 （2）用过的医疗器材和物品，应先去除污迹，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。 （3）各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。 （4）所有医疗器械在检修
