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1、 临床用药安全与药品风险防范哈尔滨医科大学附属第一医院 患者十大安全目标管理 王孝琼 护理安全管理 患者安全十大目标 1 确立查对制度 识别患者身份 2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤 3 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 4 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 5 特殊药物的管理 提高用药安全 6 临床 危急值 报告制度 7 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生 8 防范与减少患者压疮发生 9 妥善处理医疗安全 不良 事件 10 患者参与医疗安全 中国医院评审丛书4 医院患者安全目标手册 用 安全 很重要 用药安全风险防范的概念 患者用药
2、安全方面存在的问题 在医疗不良事件报告中约占1 3 用药安全是患者安全的重要组成部分 是医疗质量的核心 用药安全风险防范是通过对医院药物使用过程中风险因素的收集 分析 制定防范措施 从而保障患者用药安全 避免职业风险 创建良好职业环境 从技术上 组织上和管理上采取有利的措施 解决和消除不安全因素 防止事故的发生 安全问题不容忽视 内容 药品风险的组成 7 29 药品风险的类型 按可控性分类 可控制风险 指可预测并可采取相应措施加以控制的风险 已知药品ADR 药品标示和包装错误 用药错误 药品质量缺陷所致风险 多属人为风险 不可控制风险 如果风险因素不确定 不可预测 故不可控制 非预期药品不良事
3、件 多属天然风险 风险可控性的相对性随着对药品信息的积累及风险管理水平的提高 有些不可控制风险亦可变为可控制风险 药品天然风险 9 药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的用药目的无关的有害反应 已知 可控未知 不可控 10 药品人为风险 可控 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的 任何可以防范的用药疏失 这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的能够损害 药品不良反应和用药错误会导致患者的伤害 二者是药物不良事件的重要组成部分 ADR是药品的自然属性 而用药错误属于认为疏忽 中国用药错误管理专家共识 J 药物不良反应杂志 2014 16 6 321 325 用药错误 中国用药错误管
4、理专家共识 J 药物不良反应杂志 2014 16 6 321 325 ADR与用药错误的区别 患者 男 68岁 诊断 高血压 处方 非洛地平缓释片 商品名波依定 2 5mg 10用法 2 5mg qd 口服 服用非洛地平缓释片1年多 血压稳定 由于近期医院药房缺药 在药店购买波依定 5mg 10片 半片 次 一日一次 感到血压控制不稳 询问是否药店药品质量有问题 案例1 分析 由缓控释制剂的工艺和释药原理可知 这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜 骨架或渗透泵结构 从而造成药物快速释放 由于缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的2倍以上 因此药物突释造成的血药浓度增高有可能导致患者感觉不
5、适或中毒 案例1 为了改善患者依从性和制剂疗效 安全性 有些药物需要特殊工艺制造 如 缓释片 胶囊 控释片 胶囊 其缓控释的机理也是多种多样 其优点有 缓控释制剂 延长给药间隔 减少服药频率 提高服药顺应性 血浓平稳 避免峰谷现象 降低毒副作用 降低胃肠道刺激 提高生物利用度 减少给药总剂量 缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍 经研磨后服用会破坏缓释结构 使药物成分突然释放 造成血药浓度达高峰 毒副作用增加 甚至中毒 如降压药 平喘药的缓释制剂 一旦大剂量释放 将造成严重后果 缓控释制剂 2003年美国疾控中心报道 1例患者因同时服用研碎的硝苯地平缓释片和拉贝洛尔 出现心动过
6、缓伴低血压 最终死亡 分析 当口服缓释药物被研碎后 它的缓释特性遭到破坏 导致生物利用度迅速升高 使患者出现严重低血压 而合用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高 出现心动过缓伴低血压 最终死亡 案例2 一般不宜碾碎或咀嚼服用 有的制剂工艺比较特殊 药片上有刻痕 说明书上注明可分割服用 需详细阅读药品说明书或征询医生意见 缓控释制剂正确用法 临床常用缓控释制剂举例 刘先生因肺癌骨转移癌痛住院 期间医师处方芬太尼透皮贴剂 4 2 g 贴 每72小时1次 1次1贴外用 因时值冬季 家人担心刘先生在病房受凉 特意将一手炉给刘先生保暖 但刘先生在使用贴剂2天后出现头晕 嗜睡 恶心 呕吐等症状 经检查 发现
7、是手炉靠近贴药部位 使该部位体温升高 促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快 引起不良反应 案例3 控释透皮贴剂 或透皮药物传递系统 主要指药物从特殊设计的装置释放 通过完整的皮肤 进入全身血液系统的控释给药剂型 与传统的贴剂不同 药物并不是在敷贴局部起作用 而是透过皮肤吸收后发挥全身作用 护士首先应掌握药膜的使用方法 指导患者正确使用 控释透皮贴剂给药 芬太尼透皮贴剂 应将其粘贴于躯干或上臂 大腿内侧 而不是局部疼痛的区域 使用前用温水清洗粘贴部位 待皮肤干燥后 启封药膜用手掌鱼际稍用力向四周粘贴 轻压30s 使药膜平整 不应有气泡 每天观察药膜边缘有无松开 若使用中发生脱落现象 应将其固定
8、 分析芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型 但当皮肤温度升至40 时 血清芬太尼的浓度约提高1 3 发热患者使用时应监测其阿片类药物副作用 必要时应调整剂量 患者应避免将其贴用部位直接与热源接触 如加热垫 电热毯 加热水床 烤灯或日照灯 强烈的日光浴 热水瓶 长时间的热水浴 蒸汽浴及温泉浴等 案例3分析 患者 男 68岁 诊断 高血压 处方 非洛地平缓释片 商品名波依定 2 5mg 10用法 2 5mg qd 口服 服用非洛地平缓释片1年多 血压稳定 由于近期医院药房缺药 在药店购买波依定 5mg 10片 半片 次 一日一次 感到血压控制不稳 询问是否药店药品质量有问题 案例
9、1 人为风险 刘先生因肺癌骨转移癌痛住院 期间医师处方芬太尼透皮贴剂 4 2 g 贴 每72小时1次 1次1贴外用 因时值冬季 家人担心刘先生在病房受凉 特意将一手炉给刘先生保暖 但刘先生在使用贴剂2天后出现头晕 嗜睡 恶心 呕吐等症状 经检查 发现是手炉靠近贴药部位 使该部位体温升高 促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快 引起不良反应 案例3 人为风险 温馨提示 和患者一起阅读药品说明书与注意事项 让患者充分了解药物的剂型特点 向患者反复强调正确服药方法叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时 一定事先与医护人员或药师交谈 以肯定服药方法是正确的 某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏 最
10、后随粪便排出体外 72岁的蔺老汉患有高血压 平日里吃药不规律 经常是觉得血压高了才吃药 几天前的傍晚 蔺老汉感觉血压有点高 于是睡前吃了两片降压药 第二天早上 家人发现蔺老汉说话不清楚 肢体活动也不灵活了 家人把他送到医院 确诊为脑血栓 案例4 高血压病人服药有讲究 蔺老汉的例子给我们敲响了警钟 特别是冬季 温度变化较大 会导致很多患者血压升高 这个季节应经常测量血压 即使没有症状也要定时服用降压药 也不要随意停药 晚上睡眠后新陈代谢降低 血压比白天平均下降20 左右 睡前服用的降压药会让血压值更低 导致血流速度减慢 容易形成血栓 不安全或不合理使用带来的问题 由于注射剂自身特点带来的问题 由
11、于应用高危注射药物带来的问题 注射剂的安全问题 1 2 3 小容量注射剂的附加剂 亚硫酸盐 丙二醇 碳酸盐葡萄糖酸钙EDTA 2Na聚山梨酯类 34 亚硫酸盐 sulfites 微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分的活化凝血活酶时间 APTT 和凝血酶原时间 PT 极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性临床在使用尿激酶溶栓时 须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍 有些注射剂所致的过敏反应 症状有哮喘 呼吸急迫 呼吸衰竭 荨麻疹 结膜炎等 和肝毒性也和Sulfites直接有关 含亚硫酸盐 sulfites 附加剂的注射液 在注射液中作为氧化剂广泛使用 如维生素C 肾上腺
12、素 地塞米松 多巴酚丁胺 多巴胺 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 普鲁卡因胺 毒扁豆碱 葡醛内酯 氨基酸输液 ATP注射液等 39 滴眼剂 滴鼻剂中的防腐剂 防腐剂起着阻止微生物生长 保持药剂稳定的作用 长期使用含有防腐剂的滴眼剂引起眼表面的免疫病理学改变 导致明显的细胞毒性 Becquet等人研究了滴眼剂常用防腐剂 硫柳汞 苯扎氯铵 苄乙铵 羟苯甲酯等 对鼠角膜 结膜表面的组织病理学影响 与对照组比较 所有防腐剂都引起角膜 结膜损伤 包括角膜基质和上皮细胞不同程度的角质化和炎性浸润 且损伤程度没有显著差别 故长期使用含防腐剂的滴眼剂 产生眼部炎症反应 也增加了青光眼滤过术后纤维组织增生的发生率 甚
13、至使手术失败 不安全或不合理使用带来的问题 由于注射剂自身特点带来的问题 由于应用高危注射药物带来的问题 注射剂的安全问题 1 2 3 部分静脉注射药物的稳定性 部分静脉注射药物的稳定性 部分静脉注射药物的稳定性 部分静脉注射药物的稳定性 患者女 78岁 因 恶心 呕吐 反酸 腹泻3天 入院既往有胃溃疡 反流性食管炎病史 患者自述已治愈 2型糖尿病病史2年 目前规律口服瑞格列奈1mg 3次 天 不规律服用阿卡波糖片 考虑患者既往有胃溃疡 反流性食管炎病史 给予注射用奥美拉唑钠20mg溶于100ml0 9 氯化钠注射液静脉滴注 以缓解患者恶心 呕吐 反酸症状 考虑患者腹泻可能因细菌感染所致 给予
14、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0 3g静脉滴注 静脉滴注乳酸左氧氟沙星约10min后患者出现大汗 心慌 面色苍白 意识淡漠 即测血糖为3 0mmol L 暂停静脉滴注乳酸左氧氟沙星 静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液500ml 并进食糖块 面包 约5min后 患者面色转红润 言语清楚 症状好转 但未复测血糖 案例5 医师考虑患者静脉滴注奥美拉唑钠后继续给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液仅10min 认为奥美拉唑钠引起低血糖的可能性较大 故恢复静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 约5min后患者再次出现大汗 心慌 意识淡漠等症状 复测血糖1 9mmol L 立即停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 静脉推注50 葡萄
15、糖注射液20ml后静脉滴注5 葡萄糖注射液500ml 约10min后患者低血糖症状消失 意识恢复 输液结束后 复测血糖9 6mmol L 案例5 分析 1 提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致 2 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书提示该药与口服降糖药同时使用可能引起低血糖 用药过程中应注意监测患者的血糖 一旦发生低血糖应立即停药 并给予对症处理 国内外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相关报告 出现此不良反应者多合并糖尿病 但也有无糖尿病者 能引起低血糖反应的其他喹诺酮类药物包括加替沙星 环丙沙星 莫西沙星等 老年糖尿病患者 老年肾功能不全者应用左氧氟沙星时易诱发低血糖 出现低血糖的时间多在用
16、药初期 也有在用药7d后才出现的报告 本案提醒医务人员 对采用胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂的老年糖尿病患者应用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类药物时 应警惕此种不良反应 案例5 安全用药防范措施 形成医疗安全文化氛围加强学习与培训 不断提高护士临床药理知识规范病房药品的安全管理严格用药操作规程增进医务之间沟通交流加强对病人用药知识的健康教育认真观察病人用药后的反应 规范病房药品的安全管理 1 建立病房药柜内的药品存放 使用 限额 定期检查的规范制度 存放毒 剧 麻醉药有管理和登记制度 符合法规要求 2 病房存放高危药品有规范 不得与其他药物混合存放 高浓度电解质制剂 包括氯化钾 磷化钾及超过0 9 的氯化钾等 肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放 有醒目标志 3 病区药柜的注射药 内服药与外用药严格分开放置 有菌无菌物品严格分类存放 输液处置用品备用物品 皮肤消毒剂与空气消毒剂 物品消毒剂严格分类分室存放管理 4 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时 都有严格的二人核对 签名程序 认真遵循 5 在下达与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌 6 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序
