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1、糖尿病的心血管病变 一 糖尿病心血管病变概况 脑血管病 冠心病 周围血管病 小 微 血管病变 大 中 血管病变 弱特异性强 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 其他 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 视网膜病变 肾病变 神经病变 二 糖尿病心血管病变流行概况 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 冠心病 间歇跛行 脑梗塞 5209例随访20年 Framinghamstudy 男性 女性 主要心血管疾病平均每千人年发病人数 二 糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变36 糖尿病肾病15 神经病变约30 心血管病变46 外周血管病23
2、血脂紊乱62 高血压36 Lancet 1998 43 2型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛33 急性心肌梗死33 脑血管意外者34 支架内再狭窄46 普查高血压病36 冠脉造影阳性20 睡眠呼吸暂停10 下列情况时合并DM IGT 国内会议资料荟萃 DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer sdiseasenephrosisSepticemia US2000年死亡
3、原因排序 二 糖尿病心血管病变流行概况 NatlVitalStatRep2002Sep16 50 16 1 85 糖尿病主要死亡原因 肾病12 8 冠心病12 3 脑血管病变16 4 日本 坂本 9734例肾病7 0 冠心病54 5 脑血管病11 3 JoslinClinic4290例 NEnglJMed2002Nov14 347 20 1585 92 二 糖尿病心血管病变流行概况 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2 3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG PTCA5年死亡率19 35 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍 糖尿病患者心血管病变预后差 HaffnerSM
4、etal EnglJMed 1998 三 糖尿病心血管病变危险因素 LDL水平增高 高血压 年龄 吸烟 蛋白糖基化 氧化应激 PKC活性增强 高凝状态 遗传易感性强 一般人群AS高危因素 脂质三联征 高INS血症 糖尿病 糖尿病 微量白蛋白尿 餐后代谢紊乱 男性 四 动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤 胶原糖基化LDL RTL高血压氧化应激吸烟感染 血小板聚集及粘附 AS形成 巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块 钙化 高胰岛素 PKC 生长因子 增殖反应炎症因子 CRP SAA细胞因子 IL TNF VW黏附分子 ICAM VCAM血小板聚集 各种血管因子 前列腺素 炎症
5、反应与增殖 白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C 五 糖尿病心血管病变临床特点 冠心病 无症状心肌缺血 不典型心绞痛无痛性心肌梗死 非Q波性心梗造影多支病变 介入治疗预后差男女性别差异缩小 心自主神经病变 静息性心动过速 体位性低血压糖尿病性心肌病 心衰治疗效果差 静脉输液耐受差 心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降 五 糖尿病心血管病变临床特点 人种差异 东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异 糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异 缺血性远多于出血性 多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异 感染 高渗昏迷 易复发 脑功能障碍 痴呆 脑血管病 人种差异 西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点
6、 DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位 下肢病变是糖尿病足发生 发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外 脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良 发生早 进展快 远端重 截肢多 糖尿病性周围动脉病变 五 糖尿病心血管病变临床特点 619例2型糖尿病随访13年 里弗金斯糖尿病学 第5版 原发性高血压 与胰岛素抵抗相关 可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压 与糖尿病病程相关 糖尿病后10年左右肾动脉性高血压 与动脉粥样硬化相关 使血压难于控制单纯收缩压性高血压 与年龄相关 常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压 与年龄相关 提示高血压早期卧位高血
7、压立位低血压 与自主神经病变相关 提示预后差 糖尿病与高血压 五 糖尿病心血管病变临床特点 六 糖尿病心血管病变的防治 A Aspirin 抗血小板 抗凝 溶栓 扩血管药物治疗B Bloodpressure 抗高血压治疗C Cholesterin 调脂治疗D Diabetes 控制空腹及餐后血糖E Education 生活方式干预 饮食 运动 心理 戒烟 综合治疗 糖尿病的综合治疗 六 糖尿病心血管病变的防治 综合治疗的益处 循证医学资料 六 糖尿病心血管病变的防治 生活方式干预 纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安 六 糖尿病心血管病变的防治 降糖
8、治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标 FBG PBG HbA1c 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗 stage weight 降糖治疗利于纠正多重危险因素 DBI TZD 降糖治疗加速心血管疾病进展 hypo SU INS 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在 六 糖尿病心血管病变的防治 调脂治疗要点 关注全血脂谱变化 TG TC LDL C HDL C 强调优先达标次序 LDL C HDL C TG 血脂变化一般规律 TG与体重摄食血糖更密切 兼顾全面选择药物 优先达标低密度尽量减少联合 高危人群进行调脂干预治疗 LDL 2 6mmol LHD
9、L 1 1mmol LTG 1 7mmol LTC 4 6mmol L 靶目标 冠心病 等危症 未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20 非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险 调脂治疗目标 调脂药物选择 血脂谱分析LDL 2 6TG 1 7HDL 1 1 LDL TG HDL 混合 丙丁酚树脂他汀贝特烟酸 生活方式干预 五 糖尿病心血管病变的防治 降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压首选ACEI类 ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压积极治疗单纯的收缩压增高 高血压和糖尿病执行工作组 2000 theHypertensionandDiabetesExecutiveW
10、orkingGroup 最新推荐的血压控制目标 130 80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000 36 3 646 61 降压达标治疗建议措施 AmericanJournalofKidneyDisease2000 36 3 646 61 血压超过目标15 10mmHgScr 1 8mg dl 血压超过目标15 10mmHg Scr 1 8mg dl ACEI 噻嗪类利尿剂 ACEI 袢利尿剂 仍未达标 130 80mmHg 长效CCB 中小剂量 仍未达标 130 80mmHg 基础脉率 84次 分 基础脉率 84次 分 其它CCB类药物 仍未达标 130
11、 80mmHg 加用长效a blocker或转至高血压专科医师 小剂量 阻滞剂 a b受体阻滞剂 或 控制糖尿病病人的高血压 PMeredith教授 3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响 9598101104107110113116119 0 2 4 6 10 12 14 8 130 85mmHg 140 90mmHg 未治疗的高血压 Bakris1998 MBP mmHg 2型糖尿病病人严格降压的益处 糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病 0 20 40 611 2 严格降压效果满意 144 82mmHg 严格降压效果不满意 154
12、 87mmHg 相对危险度 UKPDS381998 2型糖尿病病人严格降压的益处 糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病 0 20 612 卡托普利效果满意 阿替洛尔效果满意 相对危险度 UKPDS381998 降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响 尿蛋白尿白蛋白 ACEICCB 阻滞剂安慰剂 0 3 0 2 0 1 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 较基线水平变化的对数值 Kasiskeetal 1993 HOT研究 降低糖尿病病人的心血管危险性 2520151050 目标值 90mmHg 85mmHg
13、 80mmHg达到85mmHg83mmHg81mmHg Hanssonetal 1998 趋势P 0 005 n 1501 主要心血管事件 千人 年 降低危险性的结果研究 高危 HOPEMICROSYSTEURHOTHOPEDIABETESDIABETES 2型糖尿病的降压治疗 通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微血管病方面具有重要的益处通过阻断RAAS除了降低血压以外 还可以带来延缓糖尿病肾病进展的益处同时ACEI经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展 但是其在2型糖尿病中的相关资料有限 运用动态血压监测的安慰剂对照研究 进行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比较 白天 夜晚 白天 夜晚
14、40 4 8 12 40 4 8 12 血压变化 mmHg 坎地沙坦西酯8mg 氯沙坦50mg安慰剂 与安慰剂相比 P 0 001与氯沙坦相比 p 0 05 收缩压 舒张压 Mallionetal 1999 用药后48小时门诊血压的下降情况 坎地沙坦西酯16mg与氯沙坦100mg相比较 第8周时较基线水平的平均变化 95 的可信区间 840 4 8 12 16 收缩压 舒张压 P 0 004 P 0 008 坎地沙坦西酯 n 57 氯沙坦 n 56 安慰剂 n 16 Lacouci re Asmar1999 坐位血压的变化 mmHg 达到目标血压所需降压药物的平均数量 研究目标血压 mmHg
15、AASKMAP 92HOTDBP 80MDRDMAP 92ABCDDBP 75UKPDSDBP 85 01234 降压药物的数量 坎地沙坦 双克与氯沙坦 双克相比较 单药治疗改为联合治疗的降压疗效 0 2 4 6 8 10 12 14 18 16 22 20 收缩压 舒张压 P 0 004 P 0 016 坎地沙坦 双克16 12 5mg n 151 氯沙坦 双克50 12 5mg n 148 hmanetal 2000 比较坎地沙坦 双克与氯沙坦 双克 治疗6周后收缩压的降低情况在中度高血压患者现有治疗的基础上加药 0 10 20 30 40 用药后24小时 用药后48小时 P 0 001
16、P 0 001 坎地沙坦 HCTZ16 12 5mg n 81 氯沙坦 HCTZ50 12 5mg n 79 Koenigetal 2000 比较坎地沙坦 双克与氯沙坦 双克 血压的反应性 DBP 90mmHg或降低 10mmHg 用药后24小时 用药后48小时 坎地沙坦 HCTZ16 12 5mg n 81 氯沙坦 HCTZ50 12 5mg n 79 P 0 001 P 0 001 Koenigetal 2000 在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况 0 4 8 12 16 18 SBPDBP 坐位血压变化 mmHg Weiretal 2001 利尿剂CCB 阻滞剂ACEI 阻滞剂 阻滞剂ACEIACEI 利尿剂 CCB 利尿剂 SWITCH研究 SWITCH研究入选了1967名已予ACEI BB CCB或利尿剂的单药治疗的轻中度高血压患者 安全人群 包括既往由于不良反应而停药的人群 完成研究时 ITT人群 德国人 n 544 法国人 n 405 意大利人 n 930 随机服用坎地沙坦西酯 CC 8或16mg治疗分别有807名 336名 545名和106名病人基线水平
