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1、胃癌的内科诊治进展 流行病学 GLOBOCAN2012database IARC WHO 3 流行病学 2012年中国肿瘤年报 男性高于女性农村高于城市沿海高于内陆 4 发病因素 饮食因素 腌制或熏烤食物 酗酒 高温食物 进餐不定时幽门螺杆菌感染化学致癌物质 N 亚硝基化合物 多环芳烃类化合物 石棉纤维癌前疾病 慢性萎缩性胃炎 恶性贫血 胃息肉 残胃 胃溃疡 巨大胃粘膜皱襞症 大肠化生遗传因素 分子机制 生殖细胞常染色体基因突变遗传遗传性弥漫型胃癌 Hereditarydiffusegastriccancer HDGC 抑癌基因CDH1突变 平均发病年龄为37岁 风险为67 80 推荐该类人群
2、20 40岁行全胃切除预防胃癌发生林奇综合征 Lynchsyndrome 错配修复 MMR 基因 MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 突变发病风险1 13 推荐35岁以上人群3 5年胃镜筛查少年息肉病综合征 Juvenilepolyposissyndrome JPS SMAD4 BMPR1A基因突变 发病风险9 50 推荐15岁左右开始胃镜检查 有息肉1年 次 无息肉2 3年 次黑斑息肉综合征 Peutz Jegherssyndrome PJS 抑癌基因STK11 LKB1突变 表现为粘膜皮肤色素沉着和胃肠息肉发病风险29 推荐15岁以后胃镜检查2 3年 次 6 分子机制 表观遗传 epi
3、genetics 不涉及DNA序列改变的基因或者蛋白表达的变化 并可以在发育和细胞增殖过程中稳定传递的遗传方式包括DNA甲基化 组蛋白共价修饰 染色质重塑 基因沉默和RNA编辑 microRNA longnon codingRNA 等调控机制 microRNA miR 21 miR 675 miR 126 miR 191等lncRNA H19 HOTAIR等 7 诊断 症状 缺少特异性症状 中上腹不适 恶心呕吐 消瘦 呕血或黑便体征 晚期有中上腹肿块 腹水征 Virchow淋巴结肿大 肝肿大 黄疸血液学 消化道肿瘤指标升高 CEA CA199 CA724 CA242等内窥镜检查 食管胃十二指肠
4、镜 超声内镜 腹腔镜影像检查 胸片 超声 胸腹盆CT 磁共振 PET CT等病理诊断 是确诊胃癌的标准 8 诊断 Borrmann分型 结节型 息肉型 局限溃疡型 浸润溃疡型 弥漫浸润型 Lauren分型 肠型 源于肠化生黏膜 有明显的腺管结构 发病率高 预后好弥漫型 源于胃固有黏膜 分化较差 呈弥漫性生长 预后差混合型 兼有肠型和弥漫型的特征 9 TNM分期 AJCC7thEdition 10 治疗原则 早期胃癌且无淋巴结转移证据 0期 IA期 考虑内镜下治疗或手术治疗 无需辅助放疗或化疗 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌 IB期 IIIB期 应当采取以胃癌切除 D2淋巴结清扫术为主
5、的综合治疗 配合术前新辅助化疗或术后辅助化疗 化放疗 复发 转移性胃癌 IIIC期 IV期 应当采取以化疗为主的全身综合治疗 在恰当的时机给予姑息性手术 放射治疗 介入治疗 射频治疗等局部治疗 同时也应当积极给予止痛 支架置入 营养支持等最佳支持治疗 11 化学治疗 12 化学治疗 术前新辅助化疗MAGIC研究ECFvssurgeryFFCD 9703研究FPvssurgery术后辅助化疗ACTS研究S 1vssurgeryCLASSIC研究Xeloxvssurgery姑息化疗REAL 2研究ECFvsECX EOFvsEOXV 325研究DCFvsCFSPIRITS研究CSvsS 1FLAG
6、S研究CSvsFP化疗联合靶向药物ToGA研究FP XP Trastuzumab 13 术前化疗 MAGIC研究 NEnglJMed 2006 6 355 1 11 20 研究终点 OS次要终点 PFS 手术和病理评估 14 术前化疗 MAGIC研究 NEnglJMed 2006 6 355 1 11 20 15 术前化疗 MAGIC研究 NEnglJMed 2006 6 355 1 11 20 16 术前化疗 FFCD 9703研究 研究终点 OS次要终点 DFS JClinOncol 2011May1 29 13 1715 21 17 术前化疗 FFCD 9703研究 JClinOncol
7、 2011May1 29 13 1715 21 18 辅助化疗 ACTS研究 NEnglJMed 2007 1 357 18 1810 20 研究终点 OS次要终点 PFS 安全性 19 辅助化疗 ACTS研究 20 辅助化疗 ACTS研究 JClinOncol 2011 20 29 33 4387 93 S 1的严重毒副作用 厌食 6 0 恶心 3 7 和腹泻 3 1 21 辅助化疗 CLASSIC研究 Lancet 2012 28 379 9813 315 21 研究终点 DFS次要终点 OS 安全性 22 辅助化疗 CLASSIC研究 Lancet 2012 28 379 9813 31
8、5 21 XELOX组常见不良反应 恶心 62 7 中性粒细胞减少症 57 7 和食欲减退 56 5 23 姑息化疗 REAL 2研究 NEnglJMed 2008 3 358 1 36 46 24 姑息化疗 REAL 2研究 NEnglJMed 2008 3 358 1 36 46 研究目的 在未经治疗的晚期食管胃癌患者中 卡培他滨和奥沙利铂是否能够分别代替EC方案中的5 FU和顺铂 研究终点 OS次要终点 PFS RR 安全性 25 姑息化疗 REAL 2研究 NEnglJMed 2008 3 358 1 36 46 希罗达vs5 Fu 奥沙利铂vs顺铂 PFS OS 26 姑息化疗 RE
9、AL 2研究 NEnglJMed 2008 3 358 1 36 46 ECF ECX EOF和EOX组1年生存率分别为37 7 40 8 40 4 和46 8 ECFvsEOX 37 7 vs46 8 P 0 002 27 姑息化疗 V 325研究 JClinOncol 2006 1 24 31 4991 7 研究终点 TTP次要终点 OS ORR 安全性 28 姑息化疗 V 325研究 JClinOncol 2006 1 24 31 4991 7 DCFvsCF常见3 4级不良反应 中性粒细胞减少 82 vs 57 口腔炎 21 vs 27 腹泻 19 vs 8 和嗜睡 19 vs 14
10、29 姑息化疗 SPIRITS研究 研究终点 OS次要终点 PFS ORR 安全性 LancetOncol 2008 9 3 215 21 30 姑息化疗 SPIRITS研究 LancetOncol 2008 9 3 215 21 31 姑息化疗 FLAGS研究 JClinOncol 2010 20 28 9 1547 53 研究终点 OS次要终点 ORR PFS TTF 安全性 32 姑息化疗 FLAGS研究 JClinOncol 2010 20 28 9 1547 53 33 靶向治疗 大分子单克隆抗体TrastuzumabCetuximabBevacizumabPanitumumabFi
11、gitumumab小分子靶向药物EriotinibGefitinibSorafenibSunitinibEverolimusLapatinib 34 靶向治疗 Erlotinib 特罗凯 EGFR胞内酪氨酸激酶抑制剂2006SWOG012743例胃食管交界肿瘤中9 临床缓解25例胃肿瘤没有患者临床缓解Cetuximab 爱必妥 抗EGFRmAb2007FOLCETUX2009DOCETUX2012EXPANDBevacizumab 安维汀 抗VEGFRmAb2011AVAGASTBev组vsXP组OS 12 1movs10 1mo P 0 1 PFS 6 7movs5 3mo P 0 0037
12、 Trastuzumab 赫赛汀 2010ToGA 35 靶向治疗 Her 2基因 36 靶向治疗 Trastuzumab Trastuzumab 特异性作用于HER2胞外区的人源化单克隆抗体激活抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 ADCC 阻止形成p95HER2 一种截断的 活性程度非常高的HER2抑制HER2介导的细胞内信号传递从而抑制肿瘤细胞增殖抑制HER2介导的血管生成 37 靶向治疗 ToGA研究 HER2过度表达患者中 IHC2 FISH 或IHC3 Lancet 2010 28 376 9742 687 97 研究终点 OS次要终点 PFS TTP ORR 安全性 38 靶向治疗 To
13、GA研究 Lancet 2010 28 376 9742 687 97 PFS OS 39 胃癌可选择的治疗方案 Her过表达的患者 化疗联合曲妥珠单抗 40 展望 Ramucirumab 抗VEGFR 2mAb2014REGARDRamucirumabvs安慰剂OS 5 2movs3 8mo P 0 047 2014RAINBOWRamucirumabvs紫杉醇OS 9 63movs7 36mo P 0 0001 PFS 4 4movs2 86moORR 28 vs16 P 0 0001 靶向治疗 免疫治疗 DC CIK 41 展望 http www clinicaltrials gov 全球共1530个胃癌临床研究正在进行中 涉及化疗 靶向 免疫 基因治疗 42 病例分享 患者 李xx 女性 64岁2013 4 2因中上腹不适 外院行胃癌根治术 术后病理 腺癌II级 侵犯至浆膜层 淋巴结资料不详 术后分期 pT3NxM0 未行任何抗肿瘤治疗 2013 6月肿瘤指标CEA 15000ng ml CA199 3157 8ng ml2013 6 19腹部CT提示肝内多发低密度灶 考虑转移2013 6 28切除标本送检Her 2 免疫组化 FISH阳性 43 病例分享 2013 7 11 10 18SOX Trastuzumab每三周重复 5次 44 谢谢
