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1、2020 5 13 糖尿病足的介入治疗 广州中医药大学附属佛山中医院糖尿病中心郎江明 1 内容 我们为什么要开展介入治疗糖尿病足 我们怎样开展糖尿病足的介入治疗 我科介入治疗概况及病例报告 糖尿病足定义 糖尿病足是发生于糖尿病患者的 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 以肢体麻木 感觉减退 肢端发凉 间歇性跛行 静息疼痛 溃疡及坏疽为特征 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症 也是患者致残主要原因之一 糖尿病足的分类和分级 糖尿病足的主要病因是神经病变 周围血管病变和感染 根据病因 可将糖尿病足溃疡和坏疽分为干性 湿性和混合性 根据病
2、情的严重程度可进行分级 糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 影响到肌肉 无脓肿或骨的感染3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足骨 5级全足坏疽 内分泌医师为什么开展介入治疗 患病率大量增加 有大量患者需要处理糖尿病足病患病率随诊糖尿病的患病率升高而逐渐升高 目前国内成年人糖尿病患病率约10 按9000万计算 我国目前尚无大样本的糖尿病足患病率报告 参考国外统计结果 糖尿病患者发生糖尿病足溃疡患病率为4 10 年发生率1 4 预计我国糖尿病足患者360万 900万 为什么要内分泌医师开展
3、介入治疗 内分泌科医师掌握糖尿病足病诊治的综合措施糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一 常常合并其他严重并发症及合并症 糖尿病足病糖尿病周围神经病变是微血管病变的表现 很大部分患者合并糖尿病肾病及视网膜病变 糖尿病足病下肢血管病变是全身血管病变的一部分 多数患者合并冠心病 脑血管病 需要内分泌医师全面掌握处理 内分泌医师为什么开展介入治疗 影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变增加下肢 足部血流为溃疡愈合创造基础条件介入治疗是目前最安全 有效的改善下肢动脉血流的措施 较旁路血管移植更安全 比药物及物理治疗更有效 内分泌医师为什么开展介入治疗 影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管
4、病变 血管不通是治疗的瓶颈 以前 糖尿病足溃疡通过清创 抗感染 敷料使用等 血管病变较轻的患者得以愈合 血管病变严重的患者溃疡经久不愈 目前 经过介入治疗改善下肢动脉血流后 患者足部溃疡大部分可完全愈合 内分泌医师为什么开展介入治疗 内分泌科医师的优势术前 对患者病情了解全面 便于为患者选择最佳治疗方案术中 内科情况熟悉 对病情变化的处理更准确术后 观察处理及随访病人更方便冠心病 心内科的心脏介入脑血管病 神经科脑血管介入下肢动脉 内分泌科 糖尿病足介入治疗的方法 1 经皮血管腔内成形术 PTA 2 血管内支架植入术 3 血管腔内硬化斑块旋切术 PAC 4 血栓取出术 5 激光血管成形术 6
5、血管内超声消融术 下肢血管介入治疗适应症 主髂动脉病变 股浅动脉 膝下血管病变 有明确的临床缺血症状及 或 缺血证据的下肢动脉病变患者 临床指征包括 典型的下肢发凉 间歇性跛行 静息痛症状 下肢缺血性溃疡 坏疽 股动脉及其分支 腘动脉 足背动脉搏动减弱或不能触及 无症状但有下肢动脉缺血证据 彩超 MRA CTA提示下肢动脉明显狭窄患者 狭窄程度 70 介入治疗禁忌症 凝血功能障碍严重肝功能 肾功能不全慢性闭塞病变 临床及解剖学判断其成功可能性极低时不能合作的患者 糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机 下肢冷感 间歇性跛行 多为中度狭窄性病变 PTA成功率较高 预后好 及时介入静息痛或新近出现的溃疡
6、此时血管多为狭窄病变而尚未闭塞 介入成功率高 症状改善最明显 首选介入明显干性坏疽 胫前动脉 胫后动脉 腓动脉常常长段闭塞 介入成功率较低 尝试介入 力保患肢 介入治疗前的准备 介入治疗前应充分评估病情病变部位 阻塞的性质 病变长度 介入路径中的解剖异常其他术前常规 化验指标 皮肤准备 耗材的准备 病人知情同意 部位 费用 注意事项 特殊药物使用等 所需设备 数字减影大型C臂X光机 所需器械 所需器械 造影导管 导丝 所需器械 压力泵 交换导丝 所需器械 所需器械 血管内支架系统 经皮血管腔内成形术 PTA 步骤 动脉血管穿刺PTA术前血管造影导丝通过动脉狭窄或闭塞段血管导管通过狭窄段造影证实
7、进入正常腔道交换导丝 选择球囊导管引入 肝素化扩张球囊 抽瘪球囊退出球囊 术后造影 PTA术并发症 穿刺部位出血 血肿假性动脉瘤动脉痉挛动脉粥样斑块脱落 急性血栓形成动脉内膜损伤血管穿孔或破裂球囊破裂 PTA术后处理 穿刺部位压迫止血或留置导管鞘肝素抗凝 阿司匹林抗血小板降纤或溶栓前列地尔等扩血管 我科介入治疗概况 2008年2月 2013年5月糖尿病足住院患者463例次下肢动脉造影87例次 2例正常 82例患者 85例次存在狭窄和 或 闭塞病变髂 股 腘动脉 闭塞病变46例次 单纯狭窄病变39例 膝下动脉 至少1支闭塞病变79例次 单纯狭窄病变3例 膝下闭塞病变中以胫后动脉闭塞比例最高 为6
8、2 79例次 78 5 胫前动脉闭塞54 79例次 68 4 腓动脉闭塞45 79例次 60 足背动脉闭塞48 79例次 60 8 我科介入治疗概况 2008年2月 2013年5月2例患者介入治疗失败成功介入治疗79例次单纯球囊扩张54例次 其中2例单纯球囊扩张术1年后因血管再闭塞再次介入治疗获得成功置入髂动脉或股动脉血管内支架25例次 我科介入治疗概况 2008年2月 2013年5月介入治疗的79例糖尿病足患者中有4例介入术后进行了踝关节以上大截肢 但降低了介入术前预期的截肢平面 保肢率94 9 12例患者术后进行坏疽足趾切除 术后创面愈合良好无手术死亡病例 手术并发症为局部血肿6例 假性动
9、脉瘤形成2例 血管破裂2例 经过局部加压或血管覆膜支架置入后治愈 我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨 2008年2月 2013年5月方法Fontaine分级法II IV级糖尿病下肢动脉病变患者 已成功实施下肢动脉介入术并完成随访的患者共79例随访分析患者介入治疗的血管病变进展情况 将血管病变进展狭窄达到50 及以上的患者纳入再狭窄组 所有干预血管病变狭窄程度均小于50 纳入通畅组 我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨 2008年2月 2013年5月结果随访到79例下肢动脉介入术后患者 通畅组27例 再狭窄组52例 共成功实施介入干预治疗血管共129条再狭窄及通畅组
10、患者首次介入手术时性别 年龄 吸烟率及高血压患病率 高血压病程 低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平均无差异 我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨 与通畅组比较 再狭窄组患者糖尿病病程较长 14 6 7 3vs 3 6 2 5年 P 0 01 糖化血红蛋白较高 8 6 1 5 vs 7 3 1 3 P 0 01 纤维蛋白原水平较高 3 49 1 15g Lvs 2 93 0 74g L P 0 01 从血管病变部位及程度看 膝下动脉与膝上动脉相比 再狭窄发生率高 73 1 38 52 vs 39 0 30 77 P 0 01 闭塞病变 膝下动脉介入治疗后再狭窄显著高于膝上动脉 80
11、1 25 31 vs 48 3 28 58 P 0 01 动脉病变越重 介入治疗后再狭窄发生率越高 我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨 结论糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗后再狭窄发生率较高 膝下动脉再狭窄发生率高于膝上动脉介入手术时血管病变越严重 术后发生再狭窄风险越高糖尿病代谢因素和纤维蛋白原升高可能是导致再狭窄的原因 适合介入治疗的糖尿病下肢动脉病变患者适宜尽早治疗 积极降低纤维蛋白原可能对防治再狭窄有益 术前下肢动脉MRA 腓动脉显影良好 胫前及胫后动脉显影不佳 左侧股浅动脉闭塞 腓动脉显影良好 胫前及胫后动脉显影不佳 术前下肢动脉MRA 股浅动脉显著狭窄 部分闭塞 腓动
12、脉闭塞 胫前动脉闭塞 股浅动脉部分闭塞 下肢动脉造影 正常股动脉 动脉造影 正常膝下动脉 动脉造影 正常足背动脉 介入病例1 男性 55岁右下肢间歇性跛行2年 静息痛3月 右侧腘动脉 足背动脉 胫后动脉均未触及血管MRA提示右下肢动脉弥漫性狭窄 腘动脉完全闭塞右侧腘动脉 股动脉动脉球囊扩张成形术 介入治疗前 左图 股动脉下段及腘动脉闭塞下图 胫后动脉及腓动脉闭塞 球囊扩张腘动脉 闭塞的腘动脉 PTA术后腘动脉 扩张前仅有胫前动脉显影 无胫后及腓动脉显影 PTA术后胫前动脉 胫后及腓动脉均显影 介入病例1 术后患者右下肢温暖 疼痛消失 右侧足背动脉可触及给予肝素持续泵入24小时第二天拔除导管鞘第
13、三天患者下地行走 无间歇性跛行 病例2 女 77岁 右下肢疼痛 右足反复溃烂2年右腘动脉 胫后动脉 足背动脉未触及造影 右侧股浅动脉多处狭窄 闭塞 右侧胫前 胫后 腓动脉完全闭塞右侧股动脉球囊扩张成形术 介入治疗前股浅动脉明显狭窄 远端闭塞 介入治疗后股浅动脉通畅 介入治疗前足部缺血 溃疡经久不愈 介入治疗后足部血流改善 溃疡愈合 例3 女 69岁 左下肢疼痛 左足溃疡 介入术后胫前 胫后动脉血流通畅 介入术后胫前动脉狭窄 胫后动脉部分闭塞 例4男 66岁 左下肢疼痛 左足溃烂2月 PTA术前严重狭窄的股浅动脉 PTA术中 例4男 66岁 左下肢疼痛 左足溃烂2月 股动脉PTA术后支架植入前斑块脱落 PTA术后支架植入后 治疗前胫前动脉及腓动脉近段明显狭窄 远端血流显著减少 例4 例4 球囊扩张胫前动脉 球囊扩张腓动脉 例4 球囊扩张后胫前动脉及腓动脉血流改善 例4 球囊扩张胫前动脉 足背动脉 介入治疗后胫前动脉 足背动脉血流改善 例4 介入治疗前胫前动脉 足背动脉狭窄 部分闭塞 ThankYouForYourAttention
