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1、食管癌Esophagealcarcinoma 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 我国是食管癌的高发区之一 每年平均病死约15万人 一 流行病学Epidemiology 1 食管癌高发区 国外 中亚一带 非洲 法国北部和中南美洲如 伊朗黑海地区 男 165 5 10万女 195 3 10万国内 太行山区 秦岭地区 闽鄂交界区以及湖北 山东 江苏 陕西 内蒙 甘肃 新疆等 河南林县居全国之最 发病率478 87 10万 2 食管癌的病因 1 化学病因 亚硝胺类如亚硝酸盐 亚硝胺等2 生物性病因 黄曲霉菌毒素等3 微量元素缺乏 钼 铁 锌等4 维生素类缺乏 Vit
2、A B2 C等5 饮食习惯不良 烟 酒 热食热饮等6 遗传易感因素 二 病理Pathology 解剖生理概要 食管分段 1 解剖分段颈段 5cm 食管入口 胸骨切迹胸段 18cm 胸骨切迹 膈裂孔处上胸段胸骨切迹 主动脉弓上缘中胸段主动脉上缘 肺下静脉下胸段肺下静脉 膈裂孔腹段 2cm 膈裂孔 贲门 2 临床分段上段食管入口 主动脉弓上缘中段主动脉弓上缘 肺下静脉下段肺下静脉 贲门 好发部位及发病率 组织学分型 鳞状细胞癌 最多见 腺癌 较少见 又可分为单纯腺癌 腺鳞癌 粘液表皮样癌和腺样囊性癌 未分化癌 较少见 但恶性程度高 病理形态分型 早期食管癌可分为 隐伏型糜烂型斑块型乳头型中 晚期食
3、管癌的分型 髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型 病理分型及发病率 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周 呈管状肥厚 切面灰白色 食管钡餐 可见肿瘤部位管腔狭窄 粘膜破坏 有不规则充盈缺损 近段食管扩张 蕈伞型 癌肿向腔内生长 突出如蘑菇 食管钡餐 可见偏心性充盈缺损 胃镜可见突入腔内的新生物 溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡 梗阻症状轻 X线钡餐 可见龛影 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄 梗阻症状出现早 程度重 预后差 食管钡餐 可见管腔狭窄 扩散和转移 1 直接扩散 2 淋巴转移 主要 食管旁淋巴结 气管旁淋巴结 3 血行转移 发生晚 常见部位是肝脏 肺脏 骨骼 肾上腺等 锁骨上 颈部淋巴结
4、贲门 食管淋巴结示意图 颈部 锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁 中国食管癌临床病理分期 国际抗癌联盟 UICC 食管癌TNM分期标准 三 临床表现ClinicalManifestation 早期表现 1 梗噎感2 胸骨后烧灼感3 异物感4 可无症状 进展期表现 1 进行性吞咽困难 典型症状 2 呕吐3 胸背疼痛4 体重下降 晚期表现 1 侵犯穿孔 疼痛 呛咳 呕血2 神经受累 声音嘶哑3 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白4 远处转移 锁骨上淋巴结 肝脏 四 诊断Diagnosis 1 病史2 X线食管钡餐检查3 内窥镜检查4 食管拉网检查5 CT检查6 超声内镜检查 早期X
5、线表现 1 局限性粘膜皱襞增粗 断裂2 局限性管壁僵硬 3 小的充盈缺损4 小的龛影 进展期X线表现 1 管腔明显狭窄 粘膜中断 破坏2 管壁僵硬 蠕动波消失3 较大的充盈缺损4 较大的龛影 内窥镜检查 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高80 d 染色检查 2 甲苯胺蓝 3 lugol碘液 食管拉网 特点 a 简便 可用于普查 b 早期癌阳性率高90 95 c 分段拉网 上段 23 25cm 中段 31 35 下段 40 45cm 五 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 早期 无吞咽困难者 1 食管炎Inflamm
6、ationoftheesophagus2 食管憩室Diverticulumoftheesophagus3 食管静脉曲Varicosityoftheesophagus 一 食管炎Inflammationoftheesophagus 胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱 破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查 二 食管憩室Diverticulumoftheesophagus 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影 三 食管静脉曲张Varicosityoftheesophagus 常有门脉高压的症状如 肝脾大 腹水 常伴有腹壁静
7、脉怒胀 X线检查示 食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样改变食管蠕动良好 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 一 贲门失弛缓症Achalasiaofcardia 病因不明 多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少 胆碱能功能减退 食管蠕动减弱或消失 贲门不能松弛 以致食物淤积 食管扩张及肥厚 有时粘膜充血 发炎 甚至发生溃疡 少数病人可诱发癌变 临床表现 好发青壮年 20 50 主要表现为吞咽不畅 胸骨后饱胀不适 病史长 症状时轻时重 与精神和情绪有关 X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄 治疗 1 药物疗法 解痉镇静药如阿托品 654 22 扩张治疗3 手术疗法 二 食管良
8、性狭窄 腐蚀性食管灼伤Benignstrictureofesophagus 病史 有化学烧灼史强碱产生较严重的溶解性坏死强酸产生蛋白凝固性坏死X线检查 呈不规则细线样狭窄 灼伤程度 一级 病变仅限于食管壁浅层 粘膜充血水肿 上皮脱落 愈后不产生瘢痕 二级 病变较深 发生粘膜溃疡 愈后产生瘢痕狭窄 三级 全层受累 延及食管周围组织 造成严重狭窄 甚至穿孔 治疗 早期处理 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜 早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状 预防感染 减轻纤维组织增生和瘢痕形成 能进食者应 早进食 不能进食者 补液 留置胃管 扩张治疗 手术治疗 三 食管良性肿瘤Benigntumorof
9、esophagus 1 粘膜型 发生于粘膜或粘膜下 向腔内生长 息肉 纤维瘤及脂肪瘤 一般无症状 也可有进食哽咽感 疼痛或出血 食管X线钡餐及内窥镜可确诊 2 粘膜外型 发生于食管外 肌层中 最常见平滑肌瘤 多单发 常在食管下段或中段 病史长 X线检查示食管腔外压迫 粘膜光滑完整 内窥镜检查时注意不要取活检 食管平滑肌瘤 特点 1 多单发2 病史长3 常于食管下段或中段 4 X线检查示食管腔外压迫 粘膜光滑完整 5 内窥镜检查时注意不要取活检 预防Prevention 1 病因学预防 改良引水 防霉去毒 改良不良生活习惯 应用化学药物2 发病学预防 应用预防药物 维甲酸类化合物 维生素B2 B
10、6 C E K等 积极治疗食管上皮增生 处理癌前病变 食管炎 息肉 憩室等 3 开展防癌宣教 普及抗癌知识 在高发区人群作普查 筛查 六 治疗Treatment 手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others 手术方法Operativemeans 1 食管癌根治术 胃 空肠 结肠代食管 2 姑息术 转流术 胃造瘘术 腔内置管术 手术切除率58 92 死亡率5 并发症6 3 20 5 手术后五年生存率18 1 40 8 早期可达90 五年生存率8 30 十年生存率5 2 24 手术适应症operativeindicatio
11、n a 早期食管癌 Tis TI b IIa IIb 颈 3cm 上胸 5cm 下胸 7cm 全身条件允许c III 无明显远处转移 全身条件允许d 放疗后复发 病变范围不大 无明显远处转移 全身条件允许 手术禁忌证 operativecontraindication 病变广泛 侵及邻近器官如气管 肺 纵隔 者造成声音嘶哑或穿孔者 远处转移者 严重心 肺 肝功能不全者 恶病质 术后并发症Complicationafteroperation 1 吻合口瘘 最严重并发症2 吻合口狭窄3 乳糜胸4 返流性食管炎5 其它 胸内出血 心血管并发症 肺炎 脓胸 膈疝 上消化道出血等 单纯放疗 五年生存率上
12、段8 16 术前放疗 使癌肿及转移的淋巴结缩小 周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率 减少手术中播散术后放疗 术中切除不彻底者 单纯化疗 不能耐受手术 放疗的晚期病人 术前化疗 缩小病变 减少术中肿瘤扩散 术后化疗 以提高五年生存率 化疗 食管癌单药有效的药物最常用的药物是DDP 无论是腺癌还是鳞癌 其次是 5FU PTX MMC BLM NVB等 化疗 紫杉类药物是最有效的单药之一 是由太平洋紫杉树或红豆杉的树干 树皮或针叶中提取或半合成的一类抗肿瘤植物药作用机理主要是促进微管聚合从而抑制了细胞分裂 导致癌细胞死亡联合PDD取得了实质性进展同时加入5 Fu未见更好受益 反而增加毒性与放
13、疗联合应用有良好的前景 常用联合化疗方案 腺癌 NVD DDP5FU DDPCPT 11 DDPEPI DDP Xeloda等 鳞癌 NVD DDP等 常用联合化疗方案 腺癌 鳞癌Gem 5FU DDPDDP 5FU CF DDPDDP 5FU 干扰素PTX DDP羟基脲 5FU CF DDP等 靶向治疗 Erlotinib食管癌病人EGFR超表达者30 90 有EGFR超表达的病人预后差以往单药疗效12 PRPD45 5 靶向治疗 Gefitinib研究发现 Gefitinib无论在体内试验还是体外实验中 对食管癌都表现出了强大的抗肿瘤作用 这使得该药将来用于食管癌的治疗成为可能 靶向治疗
14、Bevacizumab贝伐单抗 Avastin 为基因工程重组人源化抗VFGF单克隆抗体 主要通过抑制VEGF发挥作用 2004年本品在美国获准上市 是第一种抗肿瘤血管生成作用的抗癌新药 在转移性结肠 直肠癌中联合化疗作为一线药物 贝伐单抗联合伊立替康和顺铂对晚期胃癌或食管胃结合部腺癌有效 进展期为8 3月 而中位生存期为12 3月 该方案仍然存在安全问题 例如肠穿孔 高血压和血栓栓塞 仍需要进一步评价化疗联合贝伐单抗的价值 小结 分期手段的提高使分期更准确 分期进一步的深化为规范分期治疗及个体化治疗提供基础 分子分期 新的化疗方案 紫杉类药物 提高疗效靶向治疗有潜在的前景 中医辨证论证 1
15、肝郁气滞证主证 胸胁胀痛引及背肋 头晕目眩 泛吐清涎 梗阻时与情绪有关 食欲不振 咽部不适 舌质暗红 舌苔薄黄 脉弦细 治则 疏肝理气 方药 柴胡疏肝汤加减 柴胡 枳壳 白芍药 茯苓 半夏 沉香 全瓜萎 急性子 威灵仙 加减 气郁甚者用苏梗 木香 食欲不振加陈皮 鸡内金 胸胁胀闷而痛者加木香 陈皮 八月札 2 痰淤凝结证 主证 食不能下 或食入易吐 粘涎较多 甚则滴水不入 胸膈疼痛 肌肤焦枯 大便坚硬 形体消瘦 舌白腻 脉细涩或细滑 治则 理气化痰 活血散瘀 方药 二陈汤合桃红四物汤加减 党参 白术 广木香 白豆蔻 麦芽 青皮 沉香 厚朴 姜半夏 陈皮 桃仁 丹参 急性子 红花 当归 蜂房 随
16、症加减 胸脘胀痛者 加延胡索 川楝子 全瓜萎 胃脘隐痛者加薤白 乳香 没药 泛吐痰涎者 加胆南星 3 热毒伤阴证 主证 唇焦舌燥 胸背灼痛 吞咽困难 咽干痛 梗阻较重 烦躁盗汗 大便干涩 小便短赤 舌苔黄燥或黄腻 脉弦细 治则 清热解毒 养阴生津 方药 增液解毒汤 玄参 生地 麦冬 银柴胡 知母 山豆根 银花 蜂房 急性子 丹参 牡丹皮 随症加减 阴亏甚者可加用天花粉 沙参 大便干结加用桃仁 麻仁 4 脾气亏虚证 主证 饮食不下 病日长久 面色苍白或萎黄 甚则滴水难进 或形寒气短 或胸背疼痛 或声音嘶哑 形体枯瘦 自汗不止 泛吐清涎 舌苔薄白 舌质淡白 脉细无力 治则 健脾益气 化痰祛瘀 方药 八珍汤加减 党参 白术 黄芪 当归 白芍 生地 丹参 玄参 生牡蛎 夏枯草 海藻 昆布 加减 饮食不下 加威灵仙 急性子 痰多者 加胆南星 杏仁 伴呃逆者 加公丁香 柿蒂 ThankYou
