《延迟更换二线药物的后果ppt医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《延迟更换二线药物的后果ppt医学课件（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、延迟更换二线药物的后果 1 主要内容 目前我国的首选方案什么情况下更换药物延迟更换的后果 2 目前我国的首选方案 1个非核苷 两个核苷类药物 EFV NVP 3TC AZT 或者D4T或者TDF 3 什么情况下更换药物 三级以及以上药物毒性 掌握具体的指标治疗失败 病毒学 免疫学 临床学 4 目前我国一线药物治疗过程中常见毒性和严重毒性反应 消化道反应 是否需要换药 原则 末梢神经炎 是否需要换药 原则 皮疹 换药原则 肝毒性 换药原则高乳酸血症 乳酸酸中毒脂肪萎缩 高血脂的问题严重神经系统毒性骨髓抑制 5 因为药物的毒性而延迟更换的后果 死亡 直接死亡 并发感染而死亡不可逆转的改变 神经毒性
2、其他原因 抑郁 影响正常的工作 6 病例1 患者 张某 男 34岁 主因 腹泻7月 头晕乏力加重10天 门诊以艾滋病于2008 10 25收住我院 患者7个月前出现腹泻 HIV阳性 CD4 9个 ul 当地给予 AZT 3TC NVP治疗 同时复方新诺明2片 预防PCP 患者自述一直在防疫站进行监测 CD41个月前达到48个 近10天来出现头痛 头晕 乏力 来我院后晕倒在我院门诊 测血压正常其他化验 白细胞1500 ul 粒细胞500 ul 血红蛋白2 1g dl 血糖正常 入院第二天死亡 7 病例1的问题 患者死于什么原因 7个月的抗病毒监测了什么 更换药物的指标是什么 8 病例2 患者孙晓
3、春 男 28岁 主因 乏力 间断发热2月余 记忆力减退2月 门诊以 艾滋病 于2009 11 2收入院 4个月前体检抗HIV 当时CD461 ul 2个月前给予AZT 3TC EFV抗病毒治疗 血红蛋白最低9 05g dl 白细胞450个 ul 粒细胞 0合并疾病 丙型肝炎结局 死亡 9 病例2问题 抗病毒治疗方案是否合适 患者死于什么原因 粒细胞集落刺激因子的应用以及作用 10 病例3 男性 45岁 北京人 2006 1 20发现抗HIV CD422 L2006 2 17开始服用d4T 3TC NVP患者服药11个月后CD4上升至146 L2007 6 4 出现恶心 呕吐 伴间断低热37 5
4、 C 轻度上腹痛 周身麻木和疼痛1周 体重下降10kg 11 治疗经过 腹部压痛 动脉血气示PH7 50 HCO3 21 3mmol l PO211 1kpa PCO23 6kpa 血糖正常 肾功能正常入院后第3天 患者呕吐更加频繁 T37 4 C 伴周身酸痛 腹痛 头痛 时有心慌 心率尚正常 此时测血乳酸7 7mmol l 乳酸与丙酮酸比值 20 1 第4天 患者病情恶化 腹压痛 反跳痛 肝肋下2cm 12 治疗经过 第5天 病人出现神志恍惚 烦躁不安 呼吸困难 R30次 分 SO298 HR增快至130 150次 分 BP100 60mmHg肝大 轻度脂肪肝第6天 死亡持续血液净化三天和其
5、他治疗 13 化验结果 14 病例4 女性 33岁 西安 护士 2年前发现抗HIV CD4 200 L 诊为艾滋病d4T 3TC NVP治疗1 5年入院前半个月以来 患者感乏力 恶心 上腹不适伴周身肌肉酸痛 以上腹疼痛明显 近2个月体重下降5kg 15 诊治经过 患者外周血CD4253cells l 病毒载量检测不到 动脉血气示PH7 463 HCO3 21 8mmol l PO211 75kpa PCO24kpa SO297 血乳酸7 0mmol l入院第2天 将d4T 3TC改为双汰芝 1 Bid 予每日大量液体静点 16 治疗经过 第3天 患者周身酸痛明显 下肢麻木感 恶心 间断呕吐第5
6、天 肌肉疼痛伴麻木感加重 恶心呕吐频繁第7天 病情继续加重 精神萎靡 双下肢肌腱反射减弱 HR130次 分 血AMY正常 血乳酸11 6mmol l 乳酸与丙酮酸比值 100 1 17 化验结果 18 病例3和4的主要问题 出现这些情况的原因我们的处理有哪些不妥如何正确的处理 19 治疗失败 病毒学免疫学临床学持续使用原方案的后果 20 DHHS的病毒学定义 病毒抑制 经确认的血清HIV 1RNA水平持续低于可检测限 eg 200copies mL病毒反弹 病毒抑制以后 经确认重新测得HIV 1RNA 200copies mL 持续低病毒血症 经确认的持续HIV 1RNAlevels 1000
7、copies mL病毒脉冲 Virologicblip 病毒抑制后 一次独立的HIV 1RNA高于检测值 其后又回复到病毒抑制状态 DHHS AdultAntiretroviralGuidelines January2011 21 DHHS 何时更换抗病毒方案 持续的HIV 1RNA 200copies mL 并且与病毒进展和耐药突变累积相关当HIV 1RNA 500copies mL时尤其突变累积常见如果确认了HIV 1RNA 200copies mL 则应该探究病毒学失败的原因并更换方案病毒学 blips Undetectable detectable undetectableHIV 1R
8、NAonconsecutivetests通常与其后是否出现病毒学失败无关 因此不要急于更换方案 DHHS AdultAntiretroviralGuidelines January2011 22 WHO指南对治疗失败换药的建议 可以做病毒载量时 应该根据病毒载量检测来判断治疗失败建议每6个月检测一次病毒载量当病毒载量持续 5000拷贝 ml时 可以定义为治疗失败当病毒载量检测不可及时 可以根据免疫学标准确定治疗失败 WHO2009 23 2011年治疗失败更换药物的时机 24 免疫学失败的定义 无论病毒是否被完全抑制 CD4 T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平 或降低至峰值的50 或经
9、过治疗1年持续低于100 mm3 25 临床失败恰如冰山的一角 病毒学失败可导致免疫学失败 而免疫学失败可导致临床失败 MurriR etal JAIDS 2006 41 23 30 LosinaEetal 15thCROI2008 823 26 26 病例6 患者申如叶 女 35岁 主因 发现抗HIV抗体阳性8年 发热 伴咳嗽咳痰一个月 门诊以艾滋病于2010 8 24收入院 患者8年前体检时发现抗HIV抗体阳性 当时未测CD4细胞计数 7年前 患者CD4细胞数200个 ul左右 当地开始抗病毒治疗 方案为d4T 3TC NVP 一个月前 患者无明显诱因出现发热 起初体温最高在38 5 左右
10、 伴咳嗽 咳痰 为白粘痰 当地予以消炎对症治疗 具体用药不详 2周后 体温降至正常 2天后再次发热 体温高峰达41 咳嗽咳痰加重 患者7年中间具体监测指标不详 1年前开始在我院门诊就诊 具体时间和数值如下表 胸部CT 右肺下叶结核 病变内空洞 右肺门及纵隔内淋巴结增大 27 病例6 28 病例6 29 病例6 该患者发生了什么疾病 与将要更换的药物有无冲突 为什么到2010年12月病毒载量达到150000 还没有更换药物 30 DART研究 治疗中耐药的发展 来自乌干达和津巴布韦的DART病毒学子研究 n 377 对377例ZDV 3TC TDF治疗的患者进行48周临床或临床 免疫 代谢的监测
11、 没有前瞻性VL监测 回顾性VL和基因型耐药检测在回顾性取样中 63 患者48周时血浆HIVRNA1000拷贝 ml的患者 在24 48周之间持续存在的病毒血症导致核苷类似物突变的增加 带有TAMS的病毒血症患者 PillayD etal 14thCROI LosAngeles2007 642 0TAMs 1 3TAMs 4 6TAMs 31 31 ZDV 3TC ABC治疗 病毒未受到抑制时NRTI突变的累积 病毒学反弹后治疗的周数 MelbyT etal CROI2001 Abstract448 带有突变的患者比例 32 32 在一个NRTI NNRTI方案中持续病毒血症可出现突变 南非的
12、3727名患者 每6个月检测CD4和VL1007 27 患者出现病毒血症 VL 1000c ml 对815名患者随后进行VL检测 331 41 再次抑制其余者至少存在6个月的病毒血症 90人做了耐药试验 检测出病毒血症的时间 月 位点突变比率 NNRTIM184V ITAM HoffmannCJ etal CROI2009 Montreal Canada 656 33 33 泰国的一项研究 一线ART的耐药 泰国98名一线ART失败 D4T 3TC NVP的复合制剂 的患者做基因型耐药检测 持续ART治疗时间的中位值为20月92 具有 1NNRTI耐药突变95 具有 1NRTI耐药突变作者推断
13、48 患者二线治疗受限 34 SungkanuparphS etal ClinInfDis2007 44 441 452 34 马拉维一线治疗失败后的广泛耐药 150 000患者在ART治疗一线方案 NVP d4T 3TC二线方案 LPV r ZDV 3TC TDFART治疗失败的定义 临床 新发 进展WHO4期疾病免疫 CD4 细胞数从峰值下降 50 或降至基线以下治疗失败的96名患者中 确定RNA 1000拷贝 ml 94名做基因型检测有广泛耐药在选择二线NRTI骨干药物时 22 50 做表型检测无活性药物可用 HosseinipourM etal XVIIIAC Mexico2008 T
14、UAB0105 一线ART治疗失败的94名患者中RT突变的类型和发生率情况 35 35 延迟更换为二线药物的后果 直到出现临床或免疫学失败才更换方案意味着病人病毒学失败已经有一段时间了缺乏病毒载量的监测可导致在药物的亚治疗浓度之下的病毒复制不能及时被发现直到出现免疫或临床失败 才更换二线治疗的后果包括 增加发病率 病死率的风险增加病人的费用 患病 住院 歧视 增加潜在交叉耐药的机率 导致对二线方案组成的药物耐药 因此减少了二线治疗方案的选择出现病毒反弹不久就更换治疗可减少用于二线治疗的NRTI高度耐药的可能性 36 36 PI DDI PI r EFV或NVP PI r DDI或TDF ABC
15、或3TC加AZT或不加AZT 更换为何种二线ART方案 WHO二线方案 如果曾用标准的一线方案 二线治疗方案 如果曾用三联NRTI NRTIs 和 PI 和 NRTIs PI NNTRI 和 和 GilksCFetal Lancet2006 368 505 10WHOHIVTreatmentGuidelines AdultsandAdolescents 2006 http www who int hiv pub guidelines en 37 37 一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响 耐药 活性药物 3TC FTC ZDV d4T ABC ddl TDF ABC ddl TDF ZDV
16、 d4T 3TC FTC Cozzi LepriA etal AntiviralTherapy2005 10 791 802JohnsonV etal TopicsinHIVMedicine2007 15 119 125 AZT d4T 3TC ABC 3TC TDF XTC 耐药 耐药 活性药物 活性药物 M184V TAMS M184V L74V M184V K65R 突变 突变 突变 38 38 DART研究 LPV r作为二线治疗药物的免疫学应答 Chimbete etal 15thCROI2008 Boston 832 39 患者是根据WHO标准确定治疗失败的 所有患者均为新发 再发4期疾病 随机监测50 患者的CD4 100 mm3 目的是比较低CD4成人一线方案与根据临床 免疫学标准更换为含LPV r二线方案患者间的免疫学应答 注意 完全排除了17名更换不含bPl的二线治疗方案的患者 39 一线治疗CD4未增加50 mm3的无应答者对二线治疗的应答 Chimbete etal 15thCROI2008 Boston 832 40 注意 临床医生用一线方案治疗CD4极低的患
