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1、中国脑出血诊治指南 2014 1 脑出血 intracerebralhemorrhage 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中 居第2位 人群中脑出血的发病率为 12 15 10万人 年 脑出血发病凶险 病情变化快 致死致残率高 超过70 的患者发生早期血肿扩大或累及脑室 3个月内的死亡率为20 一30 2 一 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 推荐意见 对突然出现脑卒中症状的患者 急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级推荐 D级证据 3 二 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括 病史与体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断及病因分型等
2、 推荐意见 1 对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断 I级推荐 A级证据 2 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查 神经系统检查和有关实验室检查 特别是血常规 凝血功能和影像学检查 I级推荐 C级证据 在病情和条件许可时 应进行必要检查以明确病因 I级推荐 C级证据 4 3 确诊脑出血患者 在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 I级推荐 A级证据 4 脑出血后数小时内常出现血肿扩大 加重神经功能损伤 应密切监测 I级推荐 A级证据 CTA和增强CT的 点样征 spotsign 有助于预测血肿扩大风险 必要时可行有关评估 级推荐 B级证据 5 6 5
3、如怀疑血管病变 如血管畸形等 或肿瘤者 可选择行CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV或DSA检查 以明确诊断 级推荐 B级证据 6 可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度 级推荐 C级证据 7 三 脑出血的治疗 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗 大多数患者均以内科治疗为主 如果病情危重或发现有继发原因 且有手术适应证者 则应该进行外科治疗 8 三 脑出血的治疗 内科治疗 一 血压管理推荐意见 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 9 10 当前指南降压治疗推荐 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践
4、指南2014 对于急性脑出血患者 当收缩压为150 220mmHg时 收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下 Ib级推荐 A级证据 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014 急性脑出血发病6小时内 行强化降压 降压目标 1小时内收缩压降至140mmHg以下 是安全的 且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者 美国AHA ASA自发性脑出血管理指南 对于收缩压在150 220mmHg之间 无急性降压治疗禁忌的ICH患者 将收缩压紧急降至140mmHg是安全的 I类 A级证据 并有利于改善功能预后 IIa类 B级证据 对先前的指南进行修订 11 血压管理 2 当急性脑出血患者收缩
5、压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 早期积极降压是安全的 其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 级推荐 B级证据 12 血压管理 3 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 I级推荐 C级证据 13 血糖管理 推荐意见 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范围内 应加强血糖监测并相应处理 1 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 2 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 一
6、20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖水平 14 药物治疗 推荐意见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 神经保护剂 中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 C级证据 15 病因治疗 推荐意见 1 使用抗栓药物发生脑出血时 应立即停药 I级推荐 B级证据 2 对口服抗凝药物 华法林 相关脑出血 静脉应用维生素K I级推荐 C级证据 新鲜冻干血浆和凝血酶原复合物 PCC 级推荐 B级证据 各有优势 可根据条件选用 对新型口服抗凝药物 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 相关脑出血 目前缺乏快速有效拮抗
7、药物 16 病因治疗 3 不推荐重组活化凝血因子VII rFVIIa 单药治疗口服抗凝药相关脑出血 IV级推荐 D级证据 4 对普通肝素相关脑出血 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗 级推荐 C级证据 17 病因治疗 5 对溶栓药物相关脑出血 可选择输注凝血因子和血小板治疗 级推荐 B级证据 目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血 6 对于使用抗栓药物发生脑出血的患者 何时 如何恢复抗栓治疗需要进行评估 权衡利弊 结合患者具体情况决定 级推荐 C级证据 18 其他 推荐意见 针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 C级证据 19 并发症治疗 1 颅内压增高的处理推荐意见 颅
8、内压升高者 应卧床 适度抬高床头 严密观察生命体征 I级推荐 c级证据 需要脱水降颅压时 应给予甘露醇静脉滴注 而用量及疗程依个体化而定 I级推荐 c级证据 同时 注意监测心 肾及电解质情况 必要时 也可用呋塞米 甘油果糖和 或 白蛋白 级推荐 B级证据 20 并发症治疗 2 痫性发作推荐意见 1 有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗 I级推荐 A级证据 2 疑拟为癫痫发作者 应考虑持续脑电图监测 级推荐 B级证据 如监测到痫样放电 应给予抗癫痫药物治疗 级推荐 C级证据 21 并发症治疗 3 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 B级证据 4 脑卒中后2 3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期 规
9、律的抗癫痫药物治疗 级推荐 D级证据 22 并发症治疗 3 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞的防治推荐意见 1 卧床患者应注意预防深静脉血栓形成 I级推荐 c级证据 如疑似患者 可进行D 二聚体检测及多普勒超声检查 I级推荐 C级证据 2 鼓励患者尽早活动 腿抬高 尽可能避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 IV级推荐 D级证据 23 并发症治疗 3 可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件 级推荐 B级证据 4 对易发生深静脉血栓的高危患者 排除凝血功能障碍所致的脑出血患者 证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成 但应注意出血的风险 级
10、推荐 B级证据 24 外科治疗 一 脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者 外科治疗的有效性尚不能充分确定 不主张无选择地常规使用外科或微创手术 级推荐 B级证据 以下临床情况 可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗 25 外科治疗 1 出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者 无论有无脑室梗阻致脑积水的表现 都应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除 11级推荐 C级证据 26 外科治疗 2 对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者 可考虑标准开颅术清除幕上血肿 级推荐 B级证据 或微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 3 发病72h内 血肿
11、体积20 40ml GCS 9分的幕上高血压脑出血患者 在有条件的医院 经严格选择后可应用微创手术 联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 级推荐 B级证据 27 外科治疗 4 40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者 可考虑微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 5 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查 CTA MRA DSA 排除血管病变 规避和降低再出血风险 级推荐 D级证据 28 美国自发性脑出血管理指南2015 29 外科治疗 二 脑室出血推荐意见 目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法 脑室内运用rt PA治疗方法的有效性有待进一步研究
12、 级推荐 B级证据 30 外科治疗 三 脑积水推荐意见 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高 II级推荐 B级证据 31 神经保护剂及中药制剂 神经保护剂研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY 059治疗是安全的 可耐受的 但未改善临床预后 铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究 此外 还有一些神经保护剂 如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析 对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用 但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告 32 中药制剂中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中 有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析 但因研究质量及研究样本的局限性 尚需进行高质量 大样本的RCT予以进一步证实 推荐意见 神经保护剂 中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 II级推荐 C级证据 33 四 预防脑出血复发 推荐意见 1 应对脑出血患者进行复发风险评估 并针对病因控制危险因素 II级推荐 B级证据 2 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段 I级推荐 B级证据 推荐血压控制目标为 140 90mmHg II级推荐 B级证据 34 THANKYOU 35
