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1、急性气管支气管炎 1 急性气管 支气管炎 概念是由感染 物理 化学刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘膜的急性炎症 2 病因和发病机制一 感染二 物理 化学因素三 过敏反应 3 临床表现一 症状 可有发热 咳嗽 咳痰 发病可急可缓 大多先有上呼吸道感染症状 如咳嗽 发热等 体温可高可低 但多为低热 少数可达38 39 可持续数天或持续2 3周 病初为单声干咳或咳出少量粘液痰 以后随病情发展 咳嗽加剧 分泌物逐渐增多 痰呈粘液脓性 4 二 体征 不多 呼吸音正常 呼吸稍增快 早期两肺呼吸音粗糙 可闻干性罗音 以后因分泌物增多而出现粗 中湿罗音 罗音不固定 常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失 5 实
2、验室检查周围血中白细胞计数和分类多无明显改变 细菌感染较重时 白细胞总数和嗜中性粒细胞增高 痰培养可发现致病菌 X线胸片仅有肺纹理增粗 6 诊断与鉴别诊断一 流行性感冒二 急性上呼吸道感染三 其他 7 治疗一 休息 保暖 多饮水 足够的热量二 抗菌药物治疗三 对症治疗 8 抗菌治疗 根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗 一般未能得到病原菌阳性结果前 可以选用大环内脂类 青霉素 头孢菌素类和喹诺酮类等药物 多数患者口服抗菌物药即可 症状较重者可用肌内注射或静脉滴注 9 对症治疗 咳嗽无痰 可用右美沙芬 喷托维林 咳必清 或可待因 咳嗽有痰而不易咳出 可选用盐酸氨溴索 溴已新 必嗽平 等
3、 也可雾化帮助袪痰 中成药止咳袪痰药也可选用 发生支气管痉挛 可用平喘药物如茶碱类 受体激动剂等 发热可用解热镇痛药 10 风湿热 风湿热 rheumaticfever 是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病 可有全身结缔组织病变 尤好侵犯关节 心脏 皮肤 偶可累及神经系统 血管 浆膜及肺 肾等内脏 本病有反复发作倾向 心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展 11 流行病学 本病多发于冬春阴雨季节 潮湿和寒冷是重要诱因 初发年龄以9 17岁多见 主要发生在学龄期 4岁以前发病很少见 而25岁以后也较不常见 男女比例相当 虽然 在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下
4、降 但在发展中国家的发病率仍甚高 流行期受链球菌感染而未经治疗的患者风湿热的发病率为1 3 1992 1995年我国中小学生年发病率为20 10万 风湿性心脏病为22 10万 风湿热患病率约80 10万左右 城乡发病率比较 农村高于城市 12 临床表现 1 前驱症状在典型症状出现前2 6周 常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现 如发热 咽痛 颌下淋巴结肿大 咳嗽等症状 但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史 13 主要临床表现 发热 关节炎 游走性 多发性 打关节 急性发作时红肿热痛 活动受限 不留关节畸形 水杨酸类用后48h可缓解 轻症患者只有关节痛 心脏炎 心悸
5、 气短 心前区不适 新出现杂音 严重者出现心衰 心包炎可有胸痛 心音遥远 心包摩擦音 环形红斑和皮下结节发生率 3 舞蹈症多见于儿童 伴情绪不稳 14 辅助检查 WBC高 ESR快 CRP高 急性活动期 1糖蛋白增高 慢性增殖期 2糖蛋白增高 ASO阳性 IgM IgG 补体 循环免疫复合物增加 Echo能发现心脏病变 但不能诊断 15 实验室检查 可测出链球菌感染指标 急性期反应物增高以及多项免疫指标异常 咽拭子培养的链球菌阳性率在20 25 左右 抗链球菌溶血素 O ASO 及抗DNA酶 B阳性率分别在50 85 左右 后者持续高峰时间较长 对判断链球菌感染病因有较大意义 初发风湿热急性期
6、红细胞沉降率 ESR 和C反应蛋白阳性率较高 可达80 但来诊较晚或迁延型风湿热 ESR加速的阳性率仅60 左右 CRP阳性率可下降至25 或更低 但血清糖蛋白电泳 1及 2增高可达70 较前二者敏感 非特异性免疫指标如免疫球蛋白 IgM IgG 循环免疫复合物 CIC 和补体C3C增高约占50 60 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义 其中抗心肌抗体 AHRA 用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48 3 和70 抗A组链球菌菌壁多糖抗体 ASP 阳性率70 80 外周血淋巴细胞促凝血活性试验 PCA 阳性率在80 以上 后者有较高的敏感性和特异性 16 心电图及影像学检查
7、 对风湿性心脏炎有较大意义 心电图检查有助于发现窦性心动过速 P R间期延长和各种心律失常 超声心动图可发现早期 轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎 对轻度心包积液较敏感 心肌核素检查 ECT 可测出轻症及亚临床型心肌炎 17 诊断 1 典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的Jones标准 其内容包括 主要表现 心脏炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节 次要表现 关节痛 发热 急性期反应物 ESR CRP 增高 P R间期延长 有前驱的链球菌感染证据 即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性 或链球菌抗体效价升高 18 诊断 有前驱感染证据 咽拭子阳性 抗体效价升高 快速抗原阳性 2项主要表现
8、皮下结节 环形红斑 多关节炎 心脏炎 舞蹈症 1项主要 2项次要 发热 关节痛 P R延长 炎性指标升高 需要与RA SLE IE 结核感染性关节炎鉴别 19 鉴别诊断 类风湿关节炎 与本病的区别是关节炎呈持续性 伴晨僵 类风湿因子效价升高 骨及关节损害明显 系统性红斑狼疮 有特殊的皮疹 如蝶形红斑 高效价的抗核抗体 抗dsDNA及抗Sm抗体阳性 可有肾及血液系统的损害 强直性脊柱炎 有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现 HLA B27阳性 有家族发病倾向 20 鉴别诊断 其它反应性关节炎 有肠道或泌尿道感染史 以下肢关节炎为主 伴肌腱端炎 腰痛 HLA B27阳性 结核感染过敏性关节炎 Ponce
9、t病 有结核感染史 结核菌素皮试阳性 非甾类抗炎药疗效不佳 抗结核治疗有效 亚急性感染性心内膜炎 有进行性贫血 瘀斑 脾肿大 栓塞 血培养阳性 病毒性心脏炎 有鼻塞 流涕 流泪等病毒感染前驱症状 病毒中和试验 抗体效价明显增高 有明显及顽固的心律失常 上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆 容易造成误诊 排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤 21 治疗 治疗目标清除链球菌感染 去除诱发风湿热病因 控制临床症状 使心脏炎 关节炎 舞蹈病及其他症状迅速缓解 解除风湿热带来的痛苦 处理各种并发症和合并症 提高患者身体素质和生活质量 延长寿命 22 1 一般治疗 注意保暖 避免潮湿和受寒
10、 有心脏炎者应卧床休息 待体温正常 心动过速控制 心电图改善后 继续卧床休息3 4周后恢复活动 急性关节炎早期亦应卧床休息 至血沉 体温正常后开始活动 23 2 消除链球菌感染灶 这是去除风湿热病因的重要措施 否则本病将会反复发作或迁延不愈 目前公认苄星青霉素是首选药物对青霉素过敏或耐药者 可改用红霉素0 25g 日4次 或罗红霉素150mg 每天2次 疗程10天 或用林可霉素 头孢类或喹诺酮类亦可 近年有提出 阿奇霉素5天疗程方法 16岁以上患者第一天500mg 日 分两次服 第2 5天250mg顿服 经上述足疗程治疗后 可继用红霉素0 5 日或磺胺嘧啶 或磺胺噻唑 24 3 抗风湿治疗 对
11、单纯关节受累 首选非甾类抗炎药 常用乙酰水杨酸 阿司匹林 开始剂量成人3 4g 日 亦可用其它非甾体类抗炎药 如萘普生 消炎痛等 对已发生心脏炎者 一般采用糖皮质激素治疗 常用泼尼松 开始剂量成人30 40mg 日 分3 4次口服 病情缓解后减量至10 15mg 日维持治疗 对病情严重 如有心包炎 心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5 10mg 日或氢化可的松200mg 日 至病情改善后 改口服激素治疗 抗风湿疗程 单纯关节炎为6 8周 心脏炎疗程最少12周 如病情迁延 应根据临床表现及实验室检查结果 延长疗程至病情完全恢复为止 25 4 并发症和合并症治疗 在风湿热治疗过程或风湿性心脏
12、病反复风湿热活动等 患者易患肺部感染 重症可致心功能不全 有时并发心内膜炎 高脂血症 高血糖 高尿酸血症 高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞 26 肾小球肾炎诊断与治疗 河南中医学院王娟 27 肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎 28 急性肾小球肾炎 29 临床特点 急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 少尿 水肿 高血压 一过性肾功能损害 30 病因 多为溶血性链球菌常见的上呼吸道感染 皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起 31 发病机制 急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起 它属于免疫复合
13、物肾炎机制 1 免疫复合物沉着于肾脏2 抗原原位种植于肾脏3 改变肾脏正常抗原 诱导自身免疫反应通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎 32 临床表现 发病情况 主要发生于儿童 发病前常有先驱感染 多见呼吸道和皮肤感染 潜伏期7 21天 一般10天典型表现 突发血尿 蛋白尿 少尿 高血压 部分有一过性氮质血症 血补体C3规律性变化 33 实验室检查 血尿 镜下或肉眼可见小球性血尿 可见红细胞管型蛋白尿 属于肾小球性蛋白尿 常见轻 中度蛋白尿 少数表现为肾病综合征水平蛋白尿 34 肾功能检查 急性肾小球肾炎急性期 可出现一过性氮质血症肾小管功能不受影响 35 抗链球菌溶血素O抗体 ASO 与补
14、体 起病前有咽痛者中 90 ASO 200u 尤其是逐渐上升时更有意义补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征 其变化 血补体C3及CH50病初下降 6 8周恢复正常 36 病理特点 毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜 内皮细胞弥漫增生 伴系膜细胞增生 上皮下嗜复红物质沉积免疫荧光 IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积电镜 上皮下驼峰状电子致密物沉积 后期电子致密物沉于系膜区 37 诊断和鉴别诊断 诊断 急性肾炎综合征血补体C3及CH50病初下降 6 8周恢复正常鉴别诊断急进性肾小球肾炎IgA肾病系膜毛细血管性肾炎 38 治疗 自限性疾病对症治疗和护理防急性合并症保护肾功能 39 治疗 一般治疗治
15、疗感染灶对症治疗 40 饮食 低盐 能改善水肿和高血压 减轻脑水肿和心脏负担适量蛋白 根据肾功能 若正常时 每天1克 公斤体重 氮质血症时 应每天0 6 0 8克 公斤体重 但要给高生物价的动物蛋白为主 忌食大量植物蛋白高糖 占总热量70 80 既补充热量 又能减轻肾脏负担明显少尿时 限制高钾食物 柑桔 香蕉 西瓜等 和药物 41 休息 重症卧床 水肿及肉眼血尿消 血压正常 可下地活动 尿少许红 白细胞可上学 有反复注意休息尿常规正常3月恢复体力活动 42 高血压 限制水钠摄入 能减轻水肿 一般不需对高血压进行特殊治疗若有少尿 严重水钠潴溜病人出现高血压 首先应利尿降压 若无效或有高血压脑病者
16、需静脉滴注降压药 但应避免血压迅速下降 一般要求24 48小时后血压控制到正常 43 抗感染 因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗7 10天 44 对症 利尿 降压1 利尿 少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌注 氮质血症应肌 静脉注射2 降压 首选硝苯地平0 2 0 3mg kg 次口服或舌下含服 3 4次 日卡托普利ACEI ARB 45 对症治疗 严重循环充血利尿扩管 限水 钠 适度 剂量小 强心 不必维持量 肺水肿时用硝普钠 均无效则腹膜或血液透析急性肾衰争取时间以利肾功能恢复呋塞米剂量增至5mg kg 次 无效 不必再用 控制24小时入液量在400ml m2 纠正电解质紊乱 透析治疗 46 慢性肾小球肾炎 47 临床特点 慢性肾小球肾炎是以蛋白尿 血尿 浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病特点1 病程长2 起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展 最终至慢性肾衰竭 48 病因 尚不清楚少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来绝大多数由各种病因 不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来 49 导致病程慢性变化的机制 除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外 还与以下继发因素有关 1 高
