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1、新生儿心律失常 1 主要内容 相关基础知识 病因 分类 发病特点 窦性心动过缓 窦性心动过速房性早搏 室性早搏阵发性室上速阵发性室性心动过速心房扑动房室传导阻滞 2 心律失常病因 1 各种器质性心脏病如先天性心脏病 病毒性心肌炎 心肌病等 2 各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎 败血症 上呼吸道感染 肠道感染等 3 新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因 如孕母产前及产程中用药 胎儿脐带绕颈 头盆不称 宫内窘迫等皆可引起心律失常 4 水电解质平衡紊乱如低血钾 高血钾 低血钙 酸中毒等及某些药物如洋地黄等 5 新生儿心导管检查及心外科手术 6 健康新生儿可以发生心律失常 其原因可能与其传导系统发育
2、不成熟有关 3 心律失常分类 1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 窦房结功能不良 2 异位搏动及异位心律 早搏 室上性心动过速 心房颤动 心房扑动 室性心动过速 心室扑动及颤动 3 传导异常 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻 滞预激综合征 4 心律失常发病特点 1 功能性及暂时性心律失常多见 2 常可自行消失 预后较年长儿及成年人好 3 心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病 5 窦性心动过速 足月儿大于179 190次 min早产儿大于195次 min一般在220次 min以下 6 窦性心动过速 7 窦性心动过速 一般不需治疗若为某
3、些疾病引起者 应治疗原发病 8 窦性心动过缓 足月儿小于90次 min足月儿入睡时心率可慢至70次 min早产儿略低于足月儿 9 窦性心动过缓 10 窦性心动过缓 主要治疗原发病心率 70次 min 可给阿托品 异丙肾上腺素提高心率异丙肾上腺素0 1mg加入5 10 葡萄糖50 100ml中静滴 速度为0 05 2ug kg min根据心率调整滴数 11 房性早搏 室性早搏 无原发病者一般预后较好 常在1个月内消失有原发病者应治疗原发病多无症状 一般不需要治疗若频发有发展为心动过速倾向者 应予药物治疗 常用者为普罗帕酮 心律平 用法为每次5mg kg3 4次 d口服 12 房性早搏 13 室性
4、早搏 14 阵发性室上速 无正常P波 QRS形态多数正常一般在230 320次 min心律规整匀齐 心率快 15 阵发性室上速 16 阵发性室上速的治疗 半数以上不伴器质性心脏病 因此多数预后较好发作时如不及时治疗 可发生心衰 发作时间超过24h易发生心力衰竭称之为 需紧急治疗的良性心律失常 17 阵发性室上速的治疗 1 刺激迷走神经 即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋敷盖于患儿整个面部10 15s 给以突然的寒冷刺激通过迷走神经反射而终止发作 一次无效可间隔3 5min可再试1次 18 阵发性室上速的治疗 2 药物治疗 地高辛 对合并心力衰竭者也有效 用快速饱和法 足月儿饱和剂量0 03mg kg
5、早产儿0 02mg kg 静脉给药 首次剂量为1 2饱和量 余量分2次 8h内进入 普罗帕酮 心律平 用量每次1 1 5mg kg加入5 10 葡萄糖20ml中 缓慢静脉注射 如无效20min后可再重复1次 普萘洛尔 心得安 更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者 用量每次0 1mg kg加入10 葡萄糖20ml中 缓慢静脉注射 三磷腺苷 ATP 快速静脉注每次3 5mg静脉注射 于5s内快速推 19 阵发性室上速的治疗 首选是维拉帕米 异搏定 普罗帕酮 心律平 是广谱抗心律失常药物 凡是心率快的心率失常均可使用 但是合并心衰则不能使用 若前药无效 可选用胺碘酮 可达龙 负荷量5
6、mg kg加入5 10 葡萄糖20ml中缓慢静脉注射 或40ug kg min 2小时 之后维持量 10 20ug kg min 20 阵发性室上速的治疗 以上药物静脉注射时必须同时心脏监护 如无监护条件也应边推注一边做心脏听诊 一旦心率突然下降转为窦性心律 则应即刻停止推药 以防发生心搏骤停 21 阵发性室上速的治疗 3 超速抑制 药物治疗无效者可给患儿放置食管电极进行食管心房调搏 给予超过室上性心动过速速率的超速起搏 此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点 然后停止起搏 窦房结恢复激动并下传 窦性心律恢复 4 电击复律 药物治疗无效者 也可采取电击复律 即用体外同步直流电击术 剂量为5
7、 15瓦秒 在心电监护下进行 术前应停用洋地黄1 2天 22 阵发性室上速的治疗 用以上方法转律后 为预防复发 可用地高辛维持治疗6个月至1年 23 阵发性室性心动过速 3个以上连续的室性期前收缩 室性早搏 QRS波宽大畸形 T波与主波方向相反可见与QRS波无关的窦性P波心室率150 200次 min 24 阵发性室性心动过速 25 阵发性室性心动过速 新生儿少见是需要紧急处理的严重的心律失常 病情多较严重 有原发病的临床表现 由于室性心动过速 致心输出量降低 可有心源性休克及心力衰竭的表现 患儿面色苍白 心音低钝 血压下降 末梢循环不良 也可出现心源性脑缺血 致惊厥 昏迷等 心室率一般在20
8、0次 min以下 26 阵发性室性心动过速 首先为病因治疗利多卡因每次1mg kg加入5 10 葡萄糖20ml中静脉缓慢推注 必要时5 10min可再重复1次转律后静脉点滴维持 按每分钟0 02 0 05mg kg苯妥英钠尤其对洋地黄中毒引起者 每次2 4mg kg溶于生理盐水20ml中缓慢推注 如无效5 10min后可重复1次还可用普罗帕酮 心律平 或普萘洛尔 心得安 静脉注射 如药物治疗无效也可用直流转复 27 阵发性室性心动过速 若血流动力学稳定时 可首选利多卡因 但是不能口服维持浓度可先使用胺碘酮 可达龙 28 室上速与室速 有时候很难鉴别 可选用胺碘酮 可达龙 被称为 最安全 最无效
9、 29 心房扑动 1 F波的频率350 500次 min 呈波浪状或锯齿状 2 房室传导比例 可出现1 1房室传导 多数为2 1 3 1传导 心室率150 250次 min 规则的 锯齿状的 形态一致的心房波 30 心房扑动 31 心房扑动 1 先天性慢性房扑多在生后即出现 患儿多能耐受 一般治疗无效 可在1岁内自愈 2 阵发性房扑多在生后数周或数月后发生 应用抗心律失常药如洋地黄有效但易复发 心室率极快达250次 min以上 易致快速心律失常性心肌病 发生心力衰竭 如房室传导为2 1或3 1 患儿常可耐受 症状不明显 多于1岁之内自行消退 预后良好 32 房室传导阻滞 新生儿期较常见的心律失
10、常根据传导阻滞的严重程度 分为一度 二度 三度根据病因又可分为先天性 后天性 33 房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 心室率缓慢者 导致心排血量减少 患儿可有呼吸困难 气促 面色苍白 四肢凉 血压下降 心源性脑缺血致惊厥昏迷 阿 斯综合征 第1心音强弱不等 系因为完全性房室分离 房室收缩不协调 致每搏心输出量不等所致 胸骨左缘可闻 级收缩期喷射性杂音及心尖区舒张期第3心音 系由心脏每搏输出量较高引起先天性三度房室传导阻滞大约40 伴有先天性心脏病 此时可听到先天性心脏畸形所引起的杂音 34 房室传导阻滞 先天性者多为三度房室传导阻滞 系由于胚胎发育异常及孕妇患自身免疫性疾病 免疫抗体损伤胎儿传导
11、系统所致后天性者多由器质性心脏病如病毒性心肌炎 心肌病 先天性心脏病 感染 缺氧 电解质紊乱 药物如洋地黄中毒等所致一度及二度 型房室传导阻滞还可由迷走神经张力增高所致 亦见于正常新生儿 35 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 表现P R间期延长 正常新生儿P R间期最高值为0 12s 超过此值可考虑为一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 分为 型及 型 型 P R间期逐渐延长 最后窦性激动完全受阻 QRS脱落 以后又再下传 周而复始 型 P R间期恒定 QRS成比例脱落 三度房室传导阻滞 P波与QRS波互不相关 心室率慢而规则 约40 60次 min QRS波形状取决于次级节律点的位置 次级节律
12、点位置越低 QRS越宽大畸形 预后越差 36 三度房室传导阻滞 37 房室传导阻滞的治疗 1 针对原发病进行病因治疗 2 如心率过慢或有自觉症状者 加用改善房室传导增快心率的药物 异丙肾上腺素0 1mg加入5 10 葡萄糖50 100ml中静脉点滴根据心率调整滴数 阿托品每次0 01 0 03mg kg 肌内或静脉注射 由心肌炎引起可加用糖皮质激素治疗 如异丙肾上腺素 阿托品等提高心率无效 可考虑经导管临时心脏起搏 待炎症消退 阻滞减轻或消失后停用激素 38 房室传导阻滞的治疗 先天性三度房室传导阻滞 如无症状不需治疗 但如出现下列情况即应安装永久性心脏起搏器 A 新生儿心室率 50次 min 尤其是出现心源性脑缺血综合征者B QRS时限延长并出现心力衰竭者 39 小结 心电图P波 有 窦性 无 非窦性QRS波 正常 窦性 室上性 畸形 室性P R间期 短 过速 长 一度 二度房室传导阻滞 无规律 三度房室传导阻滞 40 小结 心动过速 西地兰快速饱和法 普罗帕酮 心律平 心动过缓 无症状 观察 有症状 升心率 阿托品 异丙肾上腺素 41 谢谢大家 2012年12月 42
