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1、血液系统疾病病人的护理 1 教学目标 掌握血液病常见症状 贫血 出血 感染 及护理 熟悉贫血定义及其分类 贫血共同临床表现 了解造血器官及血细胞生成 血液病分类 常用的实验室检查及其正常值 2 一 概述 造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类 3 造血器官和组织包括骨髓 脾 淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核 吞噬细胞系统胚胎期24周前 肝 脾为主要造血器官出生后4周 骨髓为主要造血器官髓外造血 肝脾造血功能在出生后基本停止 但在造血功能应激情况下 如出血或溶血 又重新恢复部分造血功能 称为髓外造血 返回 4 血细胞 bloodcells 生成 由骨髓多能造血
2、干细胞分化为造血干细胞 通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞 进而分化成红细胞 白细胞 血小板 淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞和T淋巴细胞 5 血细胞的组成及生理功能 血细胞包括红细胞 白细胞和血小板成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能中性粒细胞 单核细胞具有吞噬作用T B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能血小板对止血 凝血过程起重要作用返回 6 血液病的分类 1 红细胞疾病 贫血 真性红细胞增多症 2 粒细胞疾病 急慢性粒细胞白血病 3 造血干细胞疾病 再障 4 出血性及血栓性疾病血小板减少或功能异常 血小板减少性紫癜 血小板无力症 凝血功能障碍 血友病 DIC 弥散性血管内凝
3、血5 脾功能亢进 返回 7 血液病常见症状体征 贫血出血感染 8 一 贫血 1 定义 单位容积周围血液中血红蛋白浓度 红细胞计数和血细胞比容低于同年龄地区性别的正常标准 9 红细胞 RBC 在血液中最多 主要成分血红蛋白 正常值 成年男性红细胞计数4 0 5 5 1012 L血红蛋白120 160g L成年女性红细胞计数3 5 5 0 1012 L血红蛋白110 150g L 10 2 病因 1 急 慢性失血 外伤 月经过多 消化性溃疡 贫血最常见的原因 2 红细胞破坏过多 脾亢 溶血性贫血 3 红细胞生成减少造血原料缺乏 缺铁性 巨幼细胞性造血功能异常 再障 11 3 评估贫血的严重程度 轻
4、度 Hb91 120g L往往症状不明显中度 Hb61 90g L劳动后胸闷 气短中度 Hb31 60g L卧床休息也会出现胸闷气短 12 临床表现 1 疲乏 困倦 活动后心悸 气短 贫血最早最常见的表现2 消化系统 食欲减退 恶心呕吐 腹泻3 神经系统 头痛 头晕 注意力不集中 嗜睡4 泌尿系统 夜尿增多5 生殖系统 性欲改变 13 护理体检 皮肤黏膜苍白 口唇 甲床 睑结膜 贫血病人最突出的体征 14 实验室检查 1 血常规 血红蛋白量及红细胞计数下降 判断贫血的可靠指标 网织红细胞 反应骨髓增生程度 观察贫血的疗效 2 外周血涂片染色3 骨髓象 15 护理诊断 1 活动无耐力 贫血引起缺
5、氧2 营养失调 造血原料缺乏 胃肠道缺氧 16 护理措施 1 改善缺氧 1 轻度贫血 适量活动 避免重体力劳动中 重度贫血 减少活动卧床休息 极度虚弱者应协助生活护理 2 吸氧 输血2 合理饮食易消化 高蛋白 富含维生素 酌情补充造血原料 17 二 出血 1 定义 指止血和凝血机制障碍引起机体自发出血或血管损伤后出血不止 2 病因及发病机制 1 血小板异常 2 血管壁异常 3 凝血异常 数目减少 功能异常 血小板减少性紫癜 血小板无力症 毛细血管脆性或通透性增加 过敏性紫癜 凝血因子缺乏 肝病 血友病 18 二 出血 3 出血的表现皮肤 黏膜出血多见关节腔 眼底和内脏出血严重时可发生颅内出血
6、19 二 出血 4 护理评估 1 病史出血发生的时间 部位 范围出血的原因和诱因出血量的大小 可根据血压 脉搏情况初步判断 1000ml出血的临床表现及伴随症状 尤其注意颅内出血家族史 20 二 出血 4 护理评估 1 病史 2 身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点检测生命体征和意识状态 21 22 23 24 二 出血 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 25 二 出血 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查 筛选试验 确诊试验 特殊试验 BT 毛细血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 26 血小板计数 正常为100 300 10
7、9 L 低于50 109 L可出现出血症状 低于20 109 L时应警惕颅内出血 27 二 出血 5 护理诊断1 有损伤的危险 出血与血小板减少 凝血因子缺乏 血管壁异常有关2 潜在并发症 内脏出血 颅内出血3 组织完整性受损与血小板减少 凝血因子缺乏有关4 恐惧与反复出血或出血量大有关 28 二 出血 5 护理诊断6 护理目标1 病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2 病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3 病人在几天内皮肤 粘膜出血减轻或停止 29 二 出血 7 护理措施1 饮食 易消化软食或半流质 禁食过硬 粗糙的食物防止便秘 病例 患者 男 50岁 再生障碍性贫血 因吃油炸馍
8、片 食后患者自感咽部有异物 症状逐渐加重 直至讲不出话来 口唇紫绀 发现舌根部有3cm 3cm血泡 急速用消毒针头刺破 无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解 30 二 出血 7 护理措施1 饮食 2 活动 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者 原则上无需限制 若血小板计数 50 109 L 应减少活动 增加卧床休息时间 严重出血或血小板计数 20 109 L者 必须绝对卧床休息 协助做好各种生活护理 31 二 出血 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果 高热 失眠 情绪波动等 32 二 出血 7 护理措施1 饮食 2 活
9、动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 33 出血的预防与护理 1 皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁 床单平整 被褥衣裤轻软 避免扑打 拳击等肢体的碰撞或损伤 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗 34 勤减指甲 不用剃须刀片刮胡须 各项护理操作动作轻柔 尽可能减少注射或穿刺次数 静脉穿刺时 避免用力拍打及揉擦病人的肢体 止血带不宜过紧和时间过长 拔针后要适当延长按压时间 必要时局部要加压包扎 注射或穿刺部位应交替使用 高热病人禁用酒精或温水拭浴降温 35 出血的预防与护理 2 口腔 牙龈出血的预防与护理 指导病人用软毛刷刷牙 忌用牙签剔牙 进食过程中
10、要细嚼慢咽 注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺 骨头 硬果壳等刺伤 牙龈渗血时 可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球 明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血 用生理盐水或1 过氧化氢清楚口腔内陈旧血块 36 出血的预防与护理 3 鼻出血的预防与护理 防干燥出血 保持室内相对湿度在50 60 左右 秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏 避免人为诱发出血 指导病人勿用力擤鼻 避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部 少量出血时 可用棉球或明胶海绵填塞 无效者可用0 1 肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞 并局部冷敷 出血严重时 可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞 术后定时用无菌液体石蜡滴入 37 出血的预防与护理 4 关
11、节腔出血或深部组织血肿预防与护理 减少活动量 避免过度负重和易致创伤的运动 一旦发生出血 立即停止活动 卧床休息 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位 深部组织出血者要注意测量血肿范围 局部冰袋冷敷 同时可采取局部压迫止血 出血停止后 改为热敷 38 出血的预防与护理 5 眼底及颅内出血的预防与护理 避免情绪激动 剧烈咳嗽和用力排便等 若突发视野缺损或视力下降 常提示眼底出血 应尽快让病人卧床休息 减少活动 避免揉擦眼睛 若突然出现头痛 视力模糊 喷射性呕吐甚至昏迷 双侧瞳孔不等大 颅内出血征象时 及时通知医生 做好急救配合工作 39 颅内出血的抢救配合与护理措施 立即去枕平卧 头偏向一侧保持
12、呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道 按医嘱快速静滴或静注20 甘露醇 50 葡萄糖液 地塞米松 呋塞米等 以降低颅内压 同时进行输血或成分输血头置冰袋注意观察并记录病人生命体征 意识状态 瞳孔 尿量的变化 40 二 出血 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理 41 二 出血 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理6 心理护理 42 三 感染 1 原因 机体免疫力降低以及营养不良导致感染的最常见原因 白细胞成熟障碍 白血病白细胞计数 4 10 109 L2 表现 发热是其最常见的症状3 感染部位
13、多为咽峡炎 肺炎 皮肤感染和泌尿道感染 严重者可发生败血症 43 三 感染 4 护理评估 1 病史感染的诱因 感染的部位及症状 伴随症状 注意发热的急缓 热度及其热型 44 三 感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估一般状态 尤其是体温皮肤 粘膜 淋巴结肺 腹部 肾 泌尿道的检查 45 三 感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 46 三 感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查血常规 尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物 渗出物或排出物的细菌涂片加药敏 47 三 感染 5 护理诊断 体温过高与感染 肿瘤细胞高度分化
14、与增生有关有感染的危险与正常粒细胞减少 免疫功能下降有关6 护理目标病人在几天内体温得到有效控制 降至正常范围 48 三 感染 7 护理措施 1 饮食高热量 高蛋白 全面补充营养注意饮食卫生 病例 患者 女 32岁 白血病 晚餐吃午餐肉罐头300g 剩余部分翌日午前10时吃尽 45min后 患者腹痛 腹泻 呕吐 呕吐物为胃内容物 继之便血 呕吐洗肉水样物 当时面色苍白 立即补液 纠酸 止血 止痛 输血 解痉 镇静 症状逐渐加重 经抢救无效死亡 49 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境定时通风消毒提供单人房间 限制陪住和探视人员WBC 1 109 L 中性粒细胞 0 5 l09
15、 L时 进行保护性隔离 预防感染 50 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察体温变化 监测白细胞计数感染的病情变化 51 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁 良好的个人卫生习惯 52 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理口护 勤用漱口液含漱30秒 清洁 舒适 53 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理可用抗生素软膏涂抹忌用手挖鼻腔
16、54 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理睡前 便后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 每次15分钟以上便后清洗肛周皮肤发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理 55 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理 9 用药护理遵医嘱用抗生素并观察 56 三 感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6 口腔护理 7 鼻腔护理 8 肛周皮肤护理 9 用药护理 10 发热护理 57 发热护理 适宜的室温指导病人摄取足够水分 必要时可遵医嘱补液高热者卧床休息物理降温 冰敷前额及大血管经过的部位 32 34度温水擦浴 4度冰盐水灌肠等出血倾向者禁止使用酒精拭浴遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化 并要注意病人降温后的反应 以防虚脱出汗时要及时更衣 防受凉 保持皮肤的清洁与干燥 58 简述血液病病人高热时降温的护理措施答 1 适宜的室温 高热者卧床休息 2 指导病人摄取足够的水分 必要时可遵医嘱
