重度颅脑损伤的参考PPT

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1、重度颅脑损伤的 三种头皮损伤 scalpinjury 颅骨损伤 skullinjury 脑损伤 braininjury 重度颅脑损伤的 重度颅脑损伤的 头皮解剖 分五层特点 血运丰富 抗感染和愈合能力强 但因组织致密 血管固定 不易回缩 损伤后出血多 包括 头皮血肿 头皮裂伤和头皮撕脱伤三种 表皮层 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下组织 颅骨骨膜 重度颅脑损伤的 共同表现 局部隆起 疼痛 触痛 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 重度颅脑损伤的 小的 让其自行吸收 早期冷敷以减少出血和疼痛 24 48小时后改用热敷 以促进血肿吸收 大的 穿刺抽血 加压包扎 感染血肿 切开引流 防止扩散 应用抗生素

2、 二 头皮裂伤 检查有无颅骨和脑损伤 压迫止血 清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染 注射TAT 处理 特点 锐器或钝器伤 出血多 易休克 重度颅脑损伤的 三 头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫 使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致 头皮撕脱伤 压迫止血 防止休克 迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染 隔水 冷藏 处理 特点 剧烈疼痛 出血多 易休克 重度颅脑损伤的 定义颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨骨折本身无关紧要 关健在于是否引起血管 神经 脑组织损伤及合并脑脊液漏 重度颅脑损伤的 颅骨近似球体 分颅盖和颅底两大部分 颅盖骨折可引起骨膜下血肿 颅底骨面凹凸不平 厚薄不一 有脑神经 血管

3、由之出入颅腔 颅底由前至后分为颅前窝 颅中窝和颅后窝 重度颅脑损伤的 重度颅脑损伤的 部位形态与外界关系 颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折 线性骨折 凹陷性骨折 颅底骨折多因强大的间接暴力引起 常为线性骨折 易引起脑脊液漏 常因脑脊液漏而确诊 可分颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 重度颅脑损伤的 重度颅脑损伤的 处理原则 一 颅盖骨折 1 线性骨折 无需特殊处理 仅需休息 对症治疗 2 凹陷性骨折 出现下列情况手术治疗 1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2骨折片压迫脑重要部位3凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4开放性骨折 重度颅脑损伤的 二 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理

4、脑脊液漏 脑神经损伤等合并症 大部分脑脊液漏伤后1 2周自愈 否则行硬脑膜修补术 重度颅脑损伤的 一 防止颅内感染 促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3 5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT 二 病情观察 明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征 脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别 白色滤纸 或纱布等 将鼻腔流出物滴于白色滤纸上 如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈 可判断为脑脊液 重度颅脑损伤的 一抗 使用TAT和抗生素 预防感染二要 1 要取头高位 坐位 床头抬高15 30 2 要保持外耳道

5、 鼻腔 口腔清洁三避免 1 避免大声咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕2 避免从鼻腔插管3 避免屏起气排便四禁止 1 禁严堵深塞2 禁冲洗3 禁滴药4 禁腰椎穿刺 重度颅脑损伤的 是指脑膜 脑组织 脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤 分类 一 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤 二 根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤原发性 脑震荡 脑挫裂伤继发性 脑水肿 颅内血肿 重度颅脑损伤的 脑震荡为一过性脑功能障碍 临床表现 1 神志不清或昏迷 30分钟2 逆行性遗忘3 神经系检查无异常4 CT正常 处理原则 无需特殊处理 卧床休息1 2周 适当镇静 镇痛处理 重度颅脑损伤的

6、 脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤 病理生理 脑水肿高峰期在伤后3 4天 可能有癫痫 脑积水及脑萎缩等后遗症 临床表现和诊断 1 意识障碍2 局灶症状和体征3 头痛 呕吐4 颅内压增高和脑疝5 诊断依 CT 和 MRI 检查 处理原则 一 以非手术治疗为主 一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药 二 手术治疗 如经非手术治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时 应作脑减压术或局部病灶清除术 重度颅脑损伤的 1 伤后意识障碍深 时间长2 严重的生命体征紊乱3 眼部体征4 四肢肌张力增高 去皮质强直5 内脏症状 消化道出血 顽固性呃逆 重度颅脑损伤的 静卧 休息 床头抬高

7、15 30 保持呼吸道通畅 必要时气管切开或插管辅助呼吸营养支持 维持水 电解质 酸碱平衡应用抗菌药物预防感染对症处理 镇静 止痛 抗癫痫严密观察病情变化 重度颅脑损伤的 一 保持呼吸道通畅体位清除呼吸道分泌物开放气道加强气管插管 气管切开病人的护理预防感染 二 预防并发症 压疮 不可忽视敷料覆盖处 泌尿系统感染 肺部感染 暴露性角膜炎 废用综合征 关节挛缩 肌萎缩 重度颅脑损伤的 三 病情观察1 意识2 生命体征3 神经系统病征4 其他 35 重度颅脑损伤的 格拉斯哥昏迷分级 glasgowcomascale G C S 重度颅脑损伤的 睁眼反应4分 自然睁眼 spontaneous 靠近患

8、者时 患者能自主睁眼 术者不应说话 不应接触患者 3分 呼唤会睁眼 tospeech 正常音量呼叫患者 或高音量呼叫 不能接触患者 2分 有刺激或痛楚会睁眼 topain 先轻拍或摇晃患者 无反应后予强刺激 如 以笔尖刺激患者第2或第3指外侧 并在10秒内增加刺激至最大 强刺激睁眼评2分 若仅皱眉 闭眼 痛苦表情 不能评2分 1分 对于刺激无反应 none C分 如因眼肿 骨折等不能睁眼 应以 C closed 表示 重度颅脑损伤的 语言反应5分 说话有条理 oriented 定向能力正确 能清晰表达自己的名字 居住城市或当前所在地点 当年年份和月份 4分 可应答 但有答非所问的情形 conf

9、used 定向能力障碍 有答错情况 3分 可说出单字 inappropriatewords 完全不能进行对话 只能说简短句或单个字 2分 可发出声音 unintelligiblesounds 对疼痛刺激仅能发出无意义叫声 1分 无任何反应 none T分 因气管插管或切开而无法正常发声 以 T tube 表示 D分 平素有言语障碍史 以 D dysphasic 表示 重度颅脑损伤的 肢体运动6分 可依指令动作 obeycommands 按指令完成2次不同的动作 5分 施以刺激时 可定位出疼痛位置 localize 予疼痛刺激时 患者能移动肢体尝试去除刺激 疼痛刺激以压眶上神经为金标准 4分 对

10、疼痛刺激有反应 肢体会回缩 withdrawal 3分 对疼痛刺激有反应 肢体会弯曲 decorticateflexion 呈 去皮质强直 姿势 2分 对疼痛刺激有反应 肢体会伸直 decerebrateextension 呈 去脑强直 姿势 1分 无任何反应 noresponse 重度颅脑损伤的 3 神经系统病征 有定位意义A 瞳孔变化B 锥体束征4 其他观察有无脑脊液漏 呕吐及呕吐物的性质 有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆 注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况 重度颅脑损伤的 1 瞳孔的生理变化 正常瞳孔的大小与年龄 生理状态 屈光 外界环境等因素有关 交感神经兴奋时

11、如表现为惊恐不安 疼痛时 瞳孔会扩大 副交感神经兴奋时 如表现为深呼吸 脑力劳动 睡眠等 瞳孔会变小 2 异常瞳孔的观察 瞳孔扩大 指瞳孔的直径大于5毫米 常见于中枢性损害 青光眼 颠茄类药物中毒 瞳孔缩小 指瞳孔的直径小于2毫米 常见于有机磷类农药中毒 吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等 是颅内病变的指征 如脑肿瘤 脑出血 脑疝等 患侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪 意识障碍 脑疝 3 双侧瞳孔散大 光反应消失 眼球固定伴深昏迷或去大脑强直 脑干损伤或临终表现 双侧瞳孔大小多变 光反应消失 意识障碍 去大脑强直 四肢强直 角弓反张 中脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 意识障碍 脑桥损伤 重度

12、颅脑损伤的 正常瞳孔等圆 等大 直径2 5 5mm 边缘整齐 对光反射灵敏 灯光的选择自然光线下或黄光方法拇指翻开上眼睑 露出眼球 观察瞳孔的大小 形状 两侧是否对称 然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应 顺序 从外眦到内眦 眼睑水肿的患者要注意手指力度 避免损伤患者的皮肤 重度颅脑损伤的 小脑幕切迹疝病变侧瞳孔先暂时缩小 继之进行性增大 动眼神经麻痹 并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜 晚期双瞳孔散大 光反应消失 枕骨大孔疝早期可意识清醒 突然出现呼吸骤停 瞳孔无明显改变 中晚期 瞳孔散大固定 重度颅脑损伤的 概述 为上运动神经元损害出现的原始反射 当锥体束病损时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作

13、用而出现的异常反射 1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善 可以出现上述反射现象 不属于病理 成年病人若出现则为病理反射 类型 1 Babinski征 巴宾斯基征 患者仰卧 下肢伸直 用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部 再转向拇指侧掌关节处 正常反应为各趾向跖面屈曲 若拇指背伸 其余四趾呈扇形展开 为椎体束受损的体征 见于脑出血 脑肿瘤等 2 Oppenheim征 奥本海姆征 医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性表现同Babinski征 3 Gordon征 戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌 阳性表现同Babinski征锥体束征阳性 提示锥体束损伤 一侧阳性 代表同侧

14、椎体束损伤或高位中枢的损伤 两侧阳性 代表下运动神经元传导通路病变 双侧失去上位抑制 一侧椎体束阳性时 还需做运动感觉等检查 以定性定位评估病变位置 重度颅脑损伤的 四 加强营养肠内外营养定期评估病人的营养状况 五 其他并发症的观察与处理蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血 尿崩 重度颅脑损伤的 颅内血肿 intracranialhematoma 是颅脑损伤中最多见 最危险 却又是可逆的继发性病变 如不及时发现及时处理 可引起脑疝危及生命 最多见 最危险 可逆性 继发性 重度颅脑损伤的 按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿和脑内血肿 2 硬脑膜下血肿 重度颅脑损伤的 是指颅骨和硬脑膜之间

15、的血肿 1 临床表现 外伤史 颞部遭受直接暴力伤害后容易发生 意识改变 原发性昏迷 中间清醒期 继发性昏迷 瞳孔变化 患侧瞳孔扩大 对光反应消失 生命体征变化 神经系统体征 可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射 重度颅脑损伤的 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间 按血肿形成的时间可分为三类 1 急性硬脑膜下血肿 病程在3d以内 2 亚急性硬脑膜下血肿 病程在伤后3d至3周以内 3 慢性硬脑膜下血肿 病程在伤后3周至数月 脑内血肿 浅部血肿 深部血肿 出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致 多见于老年人血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重 重度颅脑损伤的 a

16、意识障碍程度逐渐加重b 颅内压的监测压力在2 7kPa以上c 有局灶性脑损害体征d 尚无明显意识障碍或颅内压增高症状 但CT显示幕上血肿 40ml 幕下血肿 10ml 或血肿不大 但中线移位明显 脑室或脑池明显受压e 非手术治疗无效者 重度颅脑损伤的 a 开颅血肿清除术b 去骨瓣减压术c 钻孔引流术d 脑室引流术e 钻孔探查术 重度颅脑损伤的 1 密切观察病情变化 及时发现颅内压增高2 作好伤口及引流管的护理 重度颅脑损伤的 颅内压 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力 颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象 可有多种疾病引起 颅内压增高的速度 程度与病情严重程度相一致 脑脊液位于颅腔壁和脑之间 所以脑脊液的静水压就代表颅内压 重度颅脑损伤的 一 颅腔容积 成人平均为1400 1500ml其中脑1150 1350ml脑脊液 150ml 二 正常颅压 由三种内容物 脑 血液 脑脊液和颅腔构成 成人 0 7 2 0KPa 70 200mmH2O 儿童 0 5 1 0KPa 50 100mmH2O 三 颅内压的调节 1 脑组织 2 脑脊液 3 血流量 PaO2PaCO2时血管收缩血流