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1、蛋白质能量营养不良参考PPT proteln energymalnutrition PEM 2018 1 定义 是由于缺乏能量和 或 蛋白质所致的一种营养缺乏症 主要见于3岁以下婴幼儿 临床上以体重明显减轻 皮下脂肪减少和皮下水肿为特征 常伴有各器官系统的功能紊乱 急性发病者常伴有水 电解质紊乱 慢性者常有多种营养素缺乏 临床常见三种类型 能量供应不足为主的消瘦型 以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦 浮肿型 2 定义 是由于缺乏能量和 或 蛋白质所致的一种营养缺乏症 主要见于3岁以下婴幼儿 临床上以体重明显减轻 皮下脂肪减少和皮下水肿为特征 常伴有各器官系统的功能紊乱 急性发病
2、者常伴有水 电解质紊乱 慢性者常有多种营养素缺乏 临床常见三种类型 能量供应不足为主的消瘦型 以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦 浮肿型 3 病因 摄入不足消化吸收不良需要量增加 4 病因 营养不良 糖原累计不足 水肿 细胞外液容量增加 消瘦 肝脂肪浸润及变性 疾病因素 饮食不当 低蛋白血症 脂肪消耗 低血糖 低渗性脱水低钾血症低钠血症 皮下脂肪减少 体重减轻 5 病理生理 1 新陈代谢异常 1 蛋白质 由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多 使体内蛋白质代谢处于负平衡 当血清总蛋白浓度 40g L 白蛋白 20g L时 便可发生低蛋白性水肿 2 脂肪 能量摄入不足时 体内脂肪大量
3、消耗以维持生命活动的需要 故血清胆固醇浓度下降 肝脏是脂肪代谢的主要器官 当体内脂肪消耗过多 超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性 6 病理生理 2 胶体渗透压下降 1 新陈代谢异常 1 蛋白质 由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多 使体内蛋白质代谢处于负平衡 当血清总蛋白浓度 40g L 白蛋白 20g L时 便可发生低蛋白性水肿 2 脂肪 能量摄入不足时 体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要 故血清胆固醇浓度下降 肝脏是脂肪代谢的主要器官 当体内脂肪消耗过多 超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性 7 病理生理 3 糖类 由于摄入不足和消耗增多 故糖原不足和血糖偏低 轻度时症状
4、并不明显 重者可引起低血糖昏迷甚至猝死 4 水 盐代谢 由于脂肪大量消耗 细胞外液容量增加 低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿 PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠 钾 ATP酶的运转 钠在细胞内潴留 细胞外液一般为低渗状态 易出现低渗性脱水 酸中毒 低血钾 低血钠 低血钙和低镁血症 5 体温调节能力下降 营养不良儿体温偏低 可能与热能摄入不足 皮下脂肪菲薄 散热快 血糖降低 氧耗量低 脉率和周围血循环量减少等有关 8 病理生理 2 各系统功能低下 1 消化系统 由于消化液和酶的分泌减少 酶活力降低 肠蠕动减弱 菌群失调 致消化功能低下 易发生腹泻 2 循环系统 心脏收缩力减弱 心排出量减少
5、血压偏低 脉细弱 3 泌尿系统 肾小管重吸收功能减低 尿量增多而尿比重下降 4 神经系统 精神抑郁但时有烦躁不安 表情淡漠 反应迟钝 记忆力减退 条件反 9 病理生理 射不易建立 5 免疫功能 非特异性 如皮肤黏膜屏障功能 白细胞吞噬功能 补体功能 和特异性免疫功能均明显降低 患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性 常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等 由于免疫功能全面低下 患儿极易并发各种感染 10 临床表现 体重不增是营养不良的早期表现 随营养失调日久加重 体重逐渐下降 患儿主要表现为消瘦 皮下脂肪逐渐减少以至消失 皮肤干燥 苍白 失去弹性 额部出现皱纹 肌张力逐渐降低 肌肉松弛 肌肉萎
6、缩呈 皮包骨 时 四肢可有挛缩 皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部 其次为躯干 臀部 四肢 最后为面颊 皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一 营养不良初期 身高并无影响 但随着病情加重 骨骼生长减慢 身高亦低于正常 11 临床表现 轻度营养不良 精神状态正常 但重度可有精神萎靡 反应差 体温偏低 脉细无力 无食欲 腹泻 便秘交替 合并血浆白蛋白明显下降时 可有凹陷性浮肿 皮肤发亮 严重时可破溃 感染形成慢性溃疡 重度营养不良可有重要脏器功能损害 如心脏功能下降 可有心音低钝 血压偏低 脉搏变缓 呼吸浅表等 12 并发症 营养性贫血 以小细胞低色素性贫血最为常见 贫血与缺乏铁 叶酸 维生素
7、B12 蛋白质等造血原料有关 维生素缺乏 尤以脂溶性维生素A D缺乏常见 在营养不良时 维生素D缺乏的症状不明显 在恢复期生长发育加快时症状比较突出 约有3 4的病儿伴有锌缺乏 由于免疫功能低下 故易患各种感染 如反复呼吸道感染 鹅口疮 肺炎 结核病 中耳炎 尿路感染等 婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良 形成恶性循环 自发性低血糖 患儿可突然表现为面色灰白 神志不清 脉搏减慢 呼吸暂停 体温不升 但一般无抽搐 若不及时诊治 可致死亡 13 实验室检查 血清白蛋白浓度降低是最重要的改变 但其半衰期较长 19 21天 故不够灵敏 视黄醇结合蛋白 半衰期10小时 前白蛋白 半衰期1 9天 甲状腺结合前
8、白蛋白 半衰期2天 和转铁蛋白 半衰期3天 等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值 胰岛素样生长因子1 IGF1 不仅反应灵敏且受其他因素影响较小 是诊断蛋白质营养不良的较好指标 14 实验室检查 营养不良小儿牛磺酸和必需氨基酸浓度降低 而非必需氨基酸变化不大 血清淀粉酶 脂肪酶 胆碱酯酶 转氨酶 碱性磷酸酶 胰酶和黄嘌呤氧化酶等活力均下降 经治疗后可迅速恢复正常 胆固醇 各种电解质及微量元素浓度皆可下降 生长激素水平升高 15 诊断 根据小儿年龄及喂养史 有体重下降 皮下脂肪减少 全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征 典型病例的诊断并不困难 轻度患儿易被忽略 需通过定期生长
9、监测 随访才能发现 确诊后还需详细询问病史和进一步检查 以确定病因 诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重 5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下 16 诊断 体重低下 underweight 体重低于同年龄 同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下 如低于同年龄 同性别参照人群值的均值减2SD 3SD为中度 在均值减3SD以下为重度 该项指标主要反映慢性或急性营养不良 生长迟缓 stunting 其身长低于同年龄 同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓 如低于同年龄 同性别参照人群均值减2SD 3SD为中度 低于均值减3SD以下为重度 此指标主要反映慢性长期营养不良 消瘦 wa
10、sting 体重低于同性别 同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦 如低于同性别 同身高参照人群值的均值减2SD 3SD为中度 低于均值减3SD为重度 此项指标主要反映近期 急性营养不良 17 诊断 临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度 以上三项判断营养不良的指标可以同时存在 也可仅符合其中一项 符合一项即可进行营养不良的诊断 18 治疗 营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症 祛除病因 调整饮食 促进消化功能 分三个阶段 19 主要包括 防止低血糖 低体温 脱水 纠正电解质紊乱 抗感染 第一阶段 调整机体内环境 20 第二阶段 纠正微量营养素的缺乏 1多种维生素和
11、矿物质的补充 21 第二阶段 纠正微量营养素的缺乏 2开始喂养 在病情稳定阶段 患儿可以进食后应马上进行喂养 给予充足的能量和蛋白质 以维持患儿基本的生理过程 具体操作如下 1 少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物 2 口服或鼻胃管饲喂食 禁止肠外制剂 能量补充100kcal kg d 蛋白质1 1 5g kg d 液体130ml kg d 严重水肿时给予100ml kg d 液体量包括牛奶 3 母乳喂养的患儿 鼓励继续母乳喂养 但要确保各种营养素达到其需要量 22 第三阶段 追赶性生长 1过渡时期的喂养 1 在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal 蛋白质2 9g的牛奶进行喂养 2 之
12、后在连续的喂养中每次增加10ml 直至喂食后有食物剩余 大约当进食量达到30ml kg 次 200ml kg d 时会出现食物剩余 3 每4小时一次连续监测 如果呼吸频率增加幅度 5次 分 脉搏增加幅度 25次 分 减少每次的喂养量 注 给予患儿22ml kg 次之后每次增加10ml 23 第三阶段 追赶性生长 2过渡后期的喂养 1 每100ml含能量100kcal 蛋白质2 9g的牛奶 至少4小时 次 不限量喂食 2 能量150 220kcal kg d 3 蛋白质4 6g kg d 母乳喂养的患儿 鼓励继续进行母乳喂养 注意 母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质 24 第三阶段 追赶性生长 3过渡期后评估体重增长水平的监测 1 在每日清晨喂食前测量患儿体重 2 每周以g kg d的形式计算并记录体重增长情况 如果体重增长 A差 10g kg d 继续鼓励母亲和带养者 25 其他 1 提供感官刺激和情绪上的支持温柔的呵护 一个快乐 有刺激的环境 结构化的游戏治疗 15 30min 在患儿症状好转的前提下尽早开始活动 母亲的参与 例如安抚 喂食 洗澡 游戏等 2 出院后的随访应教会父母或带养者 如何喂养 如何给予游戏治疗 给父母或带养者的建议 定期儿保门诊复查 确保疫苗的接种 确保每6个月一次维生素A 26 蛋白质能量营养不良参考PPT thanks 2018 27
