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1、小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 解读三 1 慢性咳嗽是儿科门诊最常见的临床症状 其病因复杂多样 由于儿科资料的局限性 长期以来缺乏儿科慢性咳嗽的诊断标准或流程和规范化治疗原则 2 为更好地理解和贯彻指南中的诊疗原则 现就小儿慢性咳嗽的年龄特点 上气道咳嗽综合征 UACS 及感染性或感染后咳嗽作进一步解读 3 一 小儿慢性咳嗽的年龄特点 长期以来儿童慢性咳嗽的诊治流程一直参照成人慢性咳嗽的诊治指南 但近年来许多学者对这一观点提出了质疑 并认为儿童咳嗽反射的生理成熟过程 呼吸道免疫功能 疾病病种 药物治疗反应等方面与成人存在差异 因而对儿童慢性咳嗽的诊治原则应有所不同 4
2、 首先 儿童的慢性咳嗽疾病谱与成人患者可能存在差异 多数成人慢性咳嗽的病因调查结果显示 UACS 哮喘 胃食管反流病 GERD 是最重要的疾病 儿童慢性咳嗽的病因谱具有与成人不同的特点 如先天性畸形包括支气管 肺 心 胸发育畸形及原发性纤毛运动功能障碍 免疫缺陷病 腺样体肥大 呼吸道异物等原因所致慢性咳嗽 各种呼吸道感染和感染后咳嗽的概率显著高于成人 而GELID 结缔组织病 慢性阻塞性肺部疾病 肺部肿瘤引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少 5 更为重要的是 儿童作为一个整体处于动态发育过程中 并不是均质性的 从新生儿 婴儿 幼儿至学龄前和龄儿童机体各方面如解剖 生理 免疫功能均在不断的发育成熟过
3、程中 而且各年龄阶段儿童饮食结构 所处环境不同直接影响疾病的发生发展 并明显增加儿童慢性咳嗽个体差异性和诊治的复杂性 6 婴儿时期由于解剖生理与免疫特点 因而极易发生呼吸道感染甚至反复呼吸道感染 另一方面 先天性发育异常如气管支气管软化 狭窄 肺发育不良 气管食管瘘 先天性心脏病 胸廓畸形等常在婴儿期表现反复或难治性呼吸道感染并出现慢性嗽 因而婴儿期慢性咳嗽应特别关注反复呼吸道感染 感染后咳嗽 GERD 并寻找有无先天性气道或心胸畸形 7 幼儿时期仍存在着与婴儿期相同的解剖生理与免疫特点 同时幼儿进入托幼机构后交叉感染等使幼儿期反复呼吸道感染和感染后咳嗽及GERD仍成为慢性咳嗽的主要原因 此外
4、 幼儿活动范围的扩大和饮食结构的变化使气道异物成为幼儿慢性咳嗽的重要原因 反复鼻腔感染加之幼儿鼻道和鼻窦发育不完善 过敏因的参与等使幼儿期和学龄期儿童UACS和哮喘发病逐渐增多 8 随年龄增长尤其是进入学龄期后呼吸道感染明显减少 UACS和咳嗽变异型哮喘成为慢性咳嗽的主要原因 此外年长儿慢性咳嗽还应注意支气管扩张和心因性咳嗽等 因而在小儿慢性咳嗽的病因诊断过程必须注意到年龄特点 9 二 上气道咳嗽综合征 UACS 10 UACS是指上气道各种疾病引起的咳嗽 是一组疾病的总称 以往常称之为鼻后滴注综合征 PNDS 由于各种原因引起的上呼吸道炎症 包括过敏性或非过敏性鼻一鼻窦炎症可导致炎症分泌物倒
5、流入咽 甚至气管 并刺激其咳嗽感受器而产生慢性咳嗽 故统称为PNDS 但一直缺乏相应的证据支持倒流机制学说 究竟是由PNDS本身直接刺激或上气道咳嗽受体炎症导致咳嗽仍不明确 11 可引起儿童UACS的相关上呼吸道疾病主要是过敏性鼻炎和各种类型的鼻窦炎 除咳嗽症状外 常有上气道症状 如鼻塞 流涕 或喉痒 疼痛 有时咯黏液脓性痰 临床症状往往出现在早晨或体位改变时 有时阵咳持续数分钟或更久 有痰 夜间咳嗽并不明显 部分患儿可自诉咽部有分泌物流动感 并不停地清嗓子 查体咽后壁有黏液样物附着甚至见其下流 部分患儿咽部淋巴滤泡明显增生 可呈鹅卵石样 部分患儿可无上述上呼吸道症状和体征 但对相应治疗反应良
6、好 针对PNDS特异性治疗的良好反应是判断PNDS存在和作为咳嗽病因的关键步骤 12 儿童鼻炎与鼻窦炎常合并存在 称之为鼻一鼻窦炎 如具备鼻塞 流涕 和或后鼻漏 面颊疼痛或肿胀感 嗅觉减退或消失4项中的2项或2项以上应考虑其中前2项中必须具备至少1项 鼻内镜检查可发现中鼻道黏膜水肿或堵塞 源于中鼻道的黏脓性分泌物 鼻息肉等 13 对UACS患儿的处理取决于其基础疾病 过敏性鼻炎引起的UACS 抗组胺药物 减充血剂是最常用的初始治疗方案 尽管第一代抗组胺药物控制成人咳嗽较为有效 尤其适用于全年性鼻炎 非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎和普通感冒诱发的UACS 但对儿童患者可能效果较差 而且有比成人更多的
7、不良反应 对抗组胺药物效果不佳者可考虑加用白三烯受体拮抗剂 后者对季节性过敏性鼻炎具有与抗组胺药类似的疗效 14 应尽可能避免接触过敏原 必要时可应用特异性免疫治疗 脱敏治疗 15 较长时间的抗生素治疗仍然是目前儿童慢性鼻窦炎的主要治疗手段 16 同时必须注意与鼻窦炎发生相关的因素 如反复病毒性上呼吸道感染 过敏性或非过敏性鼻炎 纤毛不动综合征 囊性纤维化 免疫缺陷 GERS及解剖异常 并给予相应治疗如鼻窦内窥镜手术 腺样体切除等 17 三 感染性或感染后咳嗽 18 呼吸道感染是慢性咳嗽最常见的原因之一 尤其是婴幼儿 此年龄段儿童常表现为反复感染 一次未愈又再次感染 咳嗽时轻时重 可伴有不同程
8、度的发热或喘息症状 对任何一个慢性咳嗽患儿尤其是婴幼儿必须首先排除感染性疾病 寻找感染和病原学证据并详细了解抗生素应用情况及其治疗效果 19 多数呼吸道感染患儿在合理应用抗生素后数天咳嗽逐渐减轻和消失 但某些病原感染可导致慢性咳嗽 如百日咳杆菌 副百日咳杆菌 结核杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 巨细胞包涵体病毒等感染 尤其要注意肺炎支原体感染是小儿尤其是年长儿慢性咳嗽的主要原因之一 20 不但引起肺炎 更多患儿表现咽炎 支气管炎等 其咳嗽常为阵发性痉挛性干咳 夜间重 而肺部体征常不明显 国外最新的一项前瞻性研究表明儿童慢性咳嗽最常见的病因为迁延性细菌性支气管炎 高达39 8 21 此外对慢性咳嗽
9、患儿要特别注意排除肺结核 指南中对各年龄阶段慢性咳嗽的常见病因中都提到了肺结核 22 感染后咳嗽是指呼吸道感染后持续存在的咳嗽 而作为咳嗽的病原体已清除 因而无需继续使用抗菌药物 急性呼吸道感染患儿由于气道黏膜上皮完整性受到破坏 黏膜下神经末梢暴露 对各种刺激包括冷空气 烟雾刺激的敏感性明显增高 或因气道炎症持续 感染后存在暂时的气道高反应性 因而出现咳嗽迁延不愈 23 但随着气道黏膜上皮的修复和炎症的消退 气道反应性恢复正常 咳嗽自然缓解 此过程多数需1 3周 约10 可能在4周后仍有症状导致慢性咳嗽 此类患儿近期应有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或咳少量白色痰 胸X线片检查与肺通气功能正常 感染后咳嗽的诊断是排除性诊断 应在排除其他病因 尤其是感染性咳嗽后才考虑 而且这种气道黏膜上皮的修复过程仍具有自限性 随时间延长而咳嗽逐渐消失 一般不需特别干预 如咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 24 感染性咳嗽的治疗主要针对病原进行 辅以适当的对症处理 而感染后咳嗽多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理 对症状明显且持续存在者可考虑试用抗胆碱药物或皮质激素雾化吸入或抗组胺药 白三烯受体拮抗剂等治疗 部分患儿难以区别感染性与感染后咳嗽 可适当试用相应的抗菌药物 但治疗无效并排除相关感染后应及时停用用抗菌药物 25
