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1、 小儿急性阑尾炎护理查房 Pediatric sacuteappendicitis 1 本次查房目的 熟悉小儿阑尾炎的特点 病理分型 诊断及治疗 掌握病例汇报的方法 掌握阑尾炎临床表现 临床护理问题及措施 了解解剖生 病因及转归 CHAPTER1 CHAPTER2 病因 病理分型及转归 CHAPTER3 临床表现 诊断及治疗 CHAPTER4 临床护理问题及措施 概述 解剖生理及小儿阑尾炎的特点 CHAPTER1 概述 解剖生理及小儿阑尾炎的特点 SECTION01 概述 SECTION02 解剖生理 SECTION03 小儿阑尾炎的特点 章节 概述 阑尾炎为小儿最常见的急腹症随年龄增长而发病
2、率逐渐增高6 12岁达到高峰5岁以下的发病率相对减少婴幼儿很少见 但误诊率高 穿孔率高 解剖生理特点 体表投影 麦氏点 脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 阑尾的位置随盲肠位置而改变 1 回肠前位 2 盆位 3 盲肠后位 4 盲肠下位 5 盲肠外侧位 6 回肠后位 阑尾形状 阑尾于胚胎第8周出现 小儿阑尾长4 8cm 直径0 3 0 5cm 婴幼儿阑尾呈漏斗状 学龄儿童阑尾呈管状 阑尾动脉 回结肠动脉终末支 与其他盲肠血管无交通支 血管纤细 遇有血液循环障碍容易产生血栓 引起阑尾坏死 小儿阑尾炎的特点 多发于上感后 病原菌经血行感染而并发阑尾炎 全身和消化道症状出现早而显著 转移性右下腹痛和肌
3、紧张不明显 病情发展迅速 严重 易穿孔形成腹膜炎 阑尾壁较成人薄 并有丰富的淋巴滤泡 婴幼儿大网膜短而薄 阑尾发炎后 不易包裹局限 CHAPTER2 病因及病理分型 SECTION01 病因 SECTION02 病理分型 章节 SECTION03 急性阑尾炎的转归 病因 管腔细窄 弯曲 盲管粪石 寄生虫体 异物慢性炎症纤维化淋巴小结增生胃肠功能紊乱管腔肌肉痉挛 阑尾腔堵塞后 细菌侵入阑尾壁 生长繁殖引发阑尾炎 身体其他部位病原菌通过肠管和肠系膜的血液 淋巴系统到达阑尾 引起感染 胃肠道功能紊乱致神经支配失调 使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛 加重阑尾腔的阻塞和血运障碍 使阑尾粘膜受损而引起感染
4、阑尾腔堵塞 细菌入侵 神经反射失调 1 阑尾炎的病理分型 阑尾炎症初期 多局限在粘膜及粘膜下层 阑尾轻度充血 水肿 表面少量纤维素渗出物 粘膜下层中性粒纽胞及嗜酸性细胞浸润 黏膜表面有小溃疡和出血点 腹痛轻 无发热或低热 WBC 15 109 L 此时炎症加重 病变累积阑尾全层 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 有脓性渗出物附着 腹痛剧烈 发热 WBC 16 109 L 病变进一步加剧时 阑尾管壁坏死或部分坏死 呈紫黑色或黑色 可发生穿孔 引起急性腹膜炎 腹痛范围广 剧烈 可出现弥漫性腹膜炎 发热 WBC 16 109 L 穿孔时可有气腹 急性阑尾炎化脓坏疽时 大网膜可移至右下腹 将阑尾包裹并形成粘
5、连 出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿 病程超过3天 短者可于8小时后 持续高热 腹痛持续存在 但常不剧烈 右下腹可触及有压痛的包块 WBC居高不下 化脓性阑尾炎 阑尾周围脓肿 单纯性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 3 2 4 阑尾炎的病理分型 单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎的转归 炎症消退 单纯性 可消退不复发 化脓性 即使炎症消退但易复发 炎症局限 阑尾周围脓肿 炎症扩散 弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎 细菌性肝脓肿 感染性休克 CHAPTER3 临床表现 诊断及治疗 SECTION01 临床表现 SECTION02 诊断 SECTION03 治疗 临床表现 腹痛 最常见 最早出现
6、转移性 6 12h 右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛 婴幼儿越小越不典型 可有神萎 拒食 腹部拒按等 胃肠道症状 恶心 呕吐 便秘或腹泻 腹胀 盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征 发热 早期体温多正常或低热在38 以下 化脓性阑尾炎坏疽穿孔后体温明显升高 全身中毒症状重 全身情况 早期可有体温升高 脉搏反应性加速 可有脱水和酸中毒表现 腹部体征 右下腹固定压痛 腹膜刺激征 压痛 反跳痛和肌紧张 异位阑尾体征 结肠充气试验腰大肌刺激征举腿试验 症状 体征 临床表现 阑尾炎症发生在右下腹 为什么会有转移性右下腹痛呢 转移性右下腹痛与阑尾壁的神经分布有关 阑尾壁内层即粘膜层为内脏神经第10 11胸节支配 定位
7、不准确 对体液刺激较为敏感 当炎症侵犯粘膜层时 疼痛刺激不准确 表现为上腹部疼痛 而炎症进一步侵犯浆膜层时为躯体神经支配 定位准确 物理刺激较为敏感 能准确表现为右下腹痛 阑尾炎是炎症由内向外蔓延的过程 所以先模糊在脐周或上腹部 后定位准确至右下腹 但这只是一部分病人的表现 还有一部分病人是没有转移性右下腹痛的 而是直接表现为右下腹疼痛 这与疾病的发生发展密切相关 在诊断的时候必须联系实际情况作出诊断 诊断 01症状 02体征 03辅助检查 04鉴别 1 2 3 4 典型转移性右下腹痛胃肠道症状发热 右下腹 麦氏点 有固定压痛全身症状阑尾异位体征 肠系膜淋巴结炎梅克尔憩室炎右髂窝脓肿 血常规B
8、超检查CT检查X线检查等 治疗 非手术治疗 不适合手术的单纯性阑尾炎或急性阑尾炎尚未诊断 炎性肿块或阑尾周围脓肿已经形成抗生素 60 以上为需氧菌与厌氧菌混合感染 首选对革兰阴性杆菌及阳性球菌的广谱抗生素加甲硝唑 同时卧床休息 禁饮食 补液 纠正脱水和电解质紊乱 局部疗法 在禁食 抗感染 对症支持治疗等常规治疗的同时 应用大黄醋 活血解毒 消肿止痛 外敷右下腹 大黄醋圆饼每1 2天更换一次 直至痊愈 手术治疗 适用于急性单纯性阑尾炎 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 穿孔性阑尾炎 复发性阑尾炎阑尾切除术 放引流管指征阑尾脓肿切开引流术 治愈后3 6月 再行阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术 近年来广泛开展
9、治疗 美观 腹部没有疤痕 外观漂亮 微创优势 腹腔镜阑尾切除术后痛苦小 恢复快 并发症少 腹腔镜手术时 阑尾与手术通道无接触 几乎不会发生伤口感染和切口疝 视野广 可以观察全腹腔 可以发现腹腔内合并的其他病变 粘连少 手术后一般不会出现粘连性肠梗阻 腹腔镜手术较传统手术优点 术前护理问题 术前护理措施 半卧位或者斜坡卧位 以缓解腹部紧张 密切观察病情变化 体位 禁食及胃肠减压 有无体温 脉搏 呼吸 血压的变化 若出现高热不退 血压过高或过低 呼吸心率过速 立即通知医生处理 观察腹部症状和体征 包括腹痛 如疼痛突然减轻 考虑是管腔梗阻缓解还是坏死穿孔 腹胀 腹部紧张度 恶心呕吐 便秘等 置留置针
10、 给予肠外营养 禁忌灌肠导泻 防止肠蠕动加快 肠内压力增大导致阑尾穿孔或炎症扩散 用抗生素控制感染 避免大量应用导致真菌感染 进行口腔护理 如有脓肿形成 根据穿刺抽脓的脓液药敏试验结果合理用药 术前护理措施 镇痛 预防休克 做好急症术前准备 心理护理健康宣教 若诊断明确 可适量使用镇痛药止痛 纠正水电解质平衡 早期补液 禁饮食 备皮 补液 抽血化验 做好脐部清洁 给予开塞露纳肛 术前嘱咐患儿排空膀胱 必要时导尿 检查患儿手腕带信息是否与患儿相符 病号服是否贴身穿 有无饰品 有无松动的牙齿 测量体重 做手术标记 准备氧气 监护 胃管 腹带等 讲解阑尾炎相关知识及术前术后注意事项 消除患儿及家属紧
11、张 焦虑 恐惧心理 建立良好的护患关系 术后护理问题 2 4 1 术后护理措施 全麻未醒时去枕平卧 清醒后采用半坐卧位 鼓励病人术后在床上翻身 活动肢体 尽早下床活动 以促进肠蠕动恢复 减少肠粘连的发生 病情观察及护理 体位与活动 饮食与营养 观察生命体征情况 尤其体温变化 观察伤口有无渗血渗液 观察腹部体征 注意肠蠕动恢复情况 观察患儿排便情况 有无里急后重等 肠蠕动恢复前禁饮食 全量补液 肠蠕动恢复后 进流质饮食 以后逐渐过渡到半流质 普通饮食 注意避免生冷刺激性食物 注意清洁 避免暴饮暴食 观察进食后的反应 切口护理 保持切口敷料干燥清洁 观察有无渗血渗液 如有及时通知医师更换 术后护理
12、措施 细心向患者家属宣教疾病 讲解病情 告知良好的心态和正确的护理方法对患儿疾病的恢复有很大作用 最终使其理解和配合护理工作 管路护理 心理护理 疼痛护理 胃肠减压待肠功能恢复后拔出 腹腔引流管视引流情况决定拔出时间 嘱患儿采取半坐卧位 降低腹壁紧张度 减少疼痛 通过转移注意力的方式减轻患儿疼痛 遵医嘱使用解痉镇痛药 用药护理 全量补液时 注意滴速的调节 观察药物的作用及副作用 并发症的观察及处理 出血 切口感染 肠穿孔 黏连性肠梗阻 伤口敷料持续有新鲜血液渗出 患儿生命体征改变 保守治疗 用止血药 保守治疗无效者应及时再次手术 患儿应保持安静 充分止痛 勿剧烈运动 患儿剧烈腹痛 腹胀 患儿面色苍白 脉搏及心率增快等 剖腹探查 补充血容量 纠正酸碱失衡 患儿术后3天发热 血象增高 伤口有脓性分泌物排除 伤口换药 遵医嘱使用抗生素 保持引流通畅 腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排便排气 禁食 胃肠减压 开塞露通便及肛管排气 感谢聆听
