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1、小儿尿检异常的诊断策略 1 医生专业分工越来越细过分依赖检验检查的 值 家长困惑同一问题不同的解释常为一些不必要的问题辗转求医 2 尿常规检查的项目 尿色 比重 酸碱度白细胞脂酶 亚硝酸盐潜血 尿蛋白尿糖 尿酮体尿胆原 尿胆红素红细胞 白细胞 管型 结晶 细菌 3 检查方法 尿液试纸检查尿液分析仪尿沉渣显微镜检查 4 检查方法 尿液试纸检查尿液分析仪 白细胞脂酶 亚硝酸盐潜血 尿蛋白尿糖 尿酮体尿胆原 尿胆红素 比重 酸碱度红细胞 白细胞 管型 结晶 细菌 5 检查方法 尿沉渣显微镜检查 红细胞 白细胞 管型 结晶 细菌等有形成分晨起中段尿最佳取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转 分 5分钟
2、 去上清 0 1ml沉渣镜检 6 异常结果分析 尿色 红 尿酸盐结晶 新生儿或小婴儿 淡红色或红褐色 加热后变清血红蛋白尿 葡萄酒色 酱油色 潜血阳性 镜检阴性 肉眼血尿 洗肉水样 位置低 碱性尿 浓茶样 可乐样 位置高 酸性尿 7 异常结果分析 尿色 白 磷酸盐 碳酸盐结晶 寒冷季节 小婴儿 尿液呈淘米水样 尿面有白色尿迹 加热 加酸后变清脓尿 乳糜尿 尿路感染 常伴畸形 淋巴管炎 静置后上浮脂质 8 异常结果分析 比重 1 010 1 025 1 005 1 030 小婴儿比重1 006 1 008 随着辅食添加 尿比重渐增 1岁后达1 011 1 025增高 高热脱水 蛋白尿及糖尿病人降
3、低 尿崩症 肾脏浓缩功能减退 固定在1 010左右 称等张尿 9 异常结果分析 酸碱度 素食者偏碱 荤食者偏酸尿液呈酸性 热性病 大量出汗 酸中毒 服用氯化铵 氯化钙尿液呈碱性 尿中混有大量脓 血时 服苏打肾小管酸中毒 酸中毒时尿不能酸化 pH 6 生长发育落后 多饮多尿 呕吐 腹泻 10 异常结果分析 尿胆原 尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道 被肠道细菌作用还原而成 粪便中称粪胆原 大部分随粪便排出小部分在结肠重吸收入血液 由肾脏排出增高 在肝脏功能障碍 热性病 心力衰竭 溶血性黄疽 肠梗阻减少 总胆管梗阻及肝细胞黄疸极期 11 异常结果分析 胆红素 胆红素是由红细胞破坏后释放出的血红蛋白
4、经网状内皮系统处理降解而成增高 急慢性肝炎 梗阻性黄疸 12 异常结果分析 尿酮体 酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的乙酰乙酸 一羟丁酸及丙酮酸的总称糖尿病禁食 呕吐 腹泻 脱水及脂肪摄入过多 13 异常结果分析 尿糖 葡萄糖输液糖尿病近端小管功能障碍 14 异常结果分析 亚硝酸盐 正常人尿中含有硝酸盐 经细菌 主要是肠杆菌科细菌 还原而成肠杆菌科细菌 如大肠希氏菌 变形杆菌 克雷伯杆菌 引起尿路感染时可呈阳性 产气杆菌 变形杆菌 绿脓杆菌和葡萄球菌亚硝酸盐试验呈弱阳性 而粪链球菌 结核菌为阴性尿路感染的过筛试验 特异度高 75 6 100 而敏感度较低 16 2 88 1 15 异常结果分析 白
5、细胞脂酶 检测尿中粒细胞特异性脂酶 间接推测白细胞的存在尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69 3 97 8 和37 5 100 与亚硝酸盐联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89 2 100 和30 89 2 16 尿路感染 尿沉渣白细胞计数尿白细胞脂酶尿亚硝酸盐临床症状 发热 呕吐的全身症状 尿频 尿急 尿痛的尿路刺激症状 可伴有蛋白 脓尿 血尿 初端或终末段血尿 常有血丝 血块 17 尿路感染的影像学检查 辅助UTI定位检查泌尿系有无先天性或获得性畸形了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况常用的影像学检查有B超 排泄性膀胱尿路造影 MCU 动态
6、静态核素肾扫描等 18 尿路感染的影像学检查 B超检查 建议伴有发热症状的UTI者均行核素肾静态扫描 99mTc DMSA 诊断急性肾盂肾炎 APN 的金标准 敏感性与特异性分别为96 和98 并在急性感染后3月检查以评估肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影 MCU 4岁的患儿 B超显像泌尿系异常者 在感染控制后进行MCU检查 19 尿蛋白 尿试纸 溴酚兰的羟基与尿液蛋白质氨基酸的氨基置换 使指示剂由黄色变为黄绿色及蓝绿色 颜色变化的程度与蛋白质 主要为白蛋白 含量成比例 对小分子蛋白不敏感半定量检测阴性trace 10 20mg dL 1 30mg dL 2 100mg dL 3 300mg dL 4
7、1000 2000mg dL 20 蛋白尿 假阴性 尿液稀释比重 1 005非白蛋白尿 低分子量蛋白 BenceJones蛋白 球蛋白 21 蛋白尿 假阳性 尿液浓缩pH 7 0肉眼血尿污染 洗必泰 苯扎氯铵 过氧化氢 非那吡啶 尿痛宁 尿道粘膜麻醉剂 22 蛋白尿判读时注意 当尿比重1 015时 阳性至少要达到1 30mg dL 23 蛋白尿其它标准 尿蛋白 肌酐 mg dL 正常224小时尿蛋白定量 150mg 24hr尿蛋白排泄量正常 4mg m2 hr 肾病水平蛋白尿 40mg m2 hr 24 蛋白尿的诊断策略 一过性蛋白尿体位性蛋白尿明确的蛋白尿 25 一过性蛋白尿 10 的儿童
8、更常见于年长儿 常不超过1 2 发热 运动 寒冷 脱水 心衰 惊厥 2周内连续3次 26 体位性蛋白尿 卧位时尿蛋白排出正常或仅轻度增高 但直立位时尿蛋白可10倍的增高 达到1g 24小时无症状 体检时偶然发现无高血压 血尿 低蛋白血症 肾功能异常学龄儿童常见 占青少年蛋白尿中的60 27 体位性蛋白尿 晨尿阴性 活动或直立后阳性连续3天晨尿阴性或尿蛋白 肌酐0 2 或合并血尿等 需全面检查 28 确定的蛋白尿 连续3天晨尿 1 或尿蛋白 肌酐 0 2肾小球性 肾小管性 29 肾小球疾病 肾病综合征感染后肾小球肾炎IgA肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎Alport综合征 30 肾小管疾病 肾小管间质性
9、肾炎急性肾小管坏死肾发育不良反流性肾病重金属中毒肝豆状核病胱氨酸血症半乳糖血症 31 尿潜血阳性 血尿 原理 是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用 使试带中过氧化物放出新生氧 将色原氧化成有色化合物 32 血尿的定义 离心尿沉渣镜检 RBC 3个 HP 取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转 分 5分钟 沉渣镜检 33 血尿的诊断策略 是否为真性血尿血尿的来源根据病史 症状或体征推测可能的疾病 34 是否为真性血尿 食物 药物引起的尿色异常尿酸盐结晶污染血红蛋白尿 肌红蛋白尿 35 尿中红细胞可能的来源 尿红细胞形态学检测是否伴有一定程度的蛋白尿尿颜色及有无血丝 血块 36 尿中红细胞变形
10、机制 红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响 37 肾小球性 非肾小球性血尿 肾小球性血尿两种形态以上 变形的红细胞为主 尿中RBC大小不等 各种各形态各异 有血红蛋白丢失非肾小球性血尿尿RBC形态基本都是正常均一的 38 尿红细胞形态 均一型 多形型 39 40 严重变形红细胞 环状 芽胞 穿孔 30 以上称为肾小球性血尿 15 时考虑为非肾小球性血尿 尿红细胞形态 假阴性 尿中红细胞 800个 ml婴幼儿 利尿剂应用肉眼血尿发作时某些肾小球疾病急期 IgA Kohler发现 棘形红细胞 5 筛检肾小球肾炎的敏感性为52 而特异性为98 41 肾小球性
11、血尿 一过性血尿 发热 剧烈运动等 继发性肾小球疾病 LN HSP HBV GN 原发性肾小球疾病 GN NS IgA肾病 遗传性肾小球疾病 Alport TMD 42 结合临床资料分析 有无前驱感染及时间关系APGN 常有较明确的前驱病史 于感染后10 l4天出现血尿 BP 血ASO C3 BUN Cr尿蛋白 IgA肾病 呼吸道症状与血尿几乎同时发生 一般不超过3天 43 临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点 IgA肾病 约1 3患儿血清IgA水平增高 但不能作为诊断依据 44 mesangialIgA C3 45 IgA肾病 46 结合临床资料分析 有全身多系统损害者要考虑SLE
12、等 有溶血性贫血 血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征 有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎 有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎 47 结合临床资料分析 血尿前剧烈运动 24 48小时后血尿消失 考虑为运动后一过性血尿 家族中有无血尿 肾衰 耳聋 眼疾患者 为Alport 家族性良性血尿提供线索 肝脾肿大 K F环者要考虑肝豆状核变性 48 薄基底膜病 病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病 是单纯型血尿的常见原因之一 TMD在持续性镜下血尿患者中发生率为26 51 在发作性肉眼血尿患者中发生率为10 占肾活检病理3 7 17 8 本所2 2 49 非肾小球性血尿 血尿来源于肾小球以下泌尿系
13、统感染 结石 结核 肿瘤 畸形 外伤 肾静脉血栓 药物性损害 高钙尿症 左肾静脉压迫综合征 全身性疾病引起的出血血小板减少性紫癜 血友病 50 左肾静脉受压综合征 51 左肾静脉受压综合征 左肾静脉受压 主动脉与肠系膜上动脉 引起的左肾静脉淤血所致的临床症状 血尿伴或不伴腰痛 也有表现为直立性蛋白尿的报道运动后症状加重为非肾小球性血尿B超或CT示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧 52 特发性高钙尿症 高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加 尿钙 4mg kg d 而血钙正常的一组疾病 2岁 尿Ca Cr 0 21 6月0 8 7 12月0 6 临床特点无症状镜下血尿 非
14、肾小球性血尿少数有尿频 尿急 尿痛等症状易并发尿路感染少数病人有尿路结石 53 常见的尿检异常 血尿 白细胞尿免疫炎症损伤尿路感染 白细胞为主 血尿 蛋白尿 血尿 蛋白尿感染后肾炎IgA肾病Alport综合征LN HSPGN 54 血尿 BUN CrC3 C4ASO anti DNaseB血清蛋白 白蛋白血脂分析自身抗体抗核抗体尿蛋白定量 尿培养尿Ca Cr24小时尿钙B超检查肾血管B超 多形型 均一型 家族成员的尿筛查 55 肾活检病理检查指征 持续镜下血尿或发作性肉眼血尿 6月 伴明显蛋白尿 高血压 氮质血症者 又已排除链球菌感染后肾炎者 伴持续低补体血症者 有肾炎或耳聋家族史者 有继发性肾损害征据者 56
