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1、心肌酶及其相关标志物 1 心脏疾病的诊断 影像学检查 心电图 超生心动图 心导管 核素心血管造影 电子计算机断层扫描 CT 血液生化检查酶类与蛋白类心脏标志物的检测 2 心肌标志物 心肌标志物 cardiacbiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反应心肌损伤及其严重程度 因而可以用作心肌损伤的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志 3 理想的心肌标志物 特异 主要或仅存在于心肌组织 在心肌中含量高 在正常血液中不存在灵敏 能检测早期心肌损伤 窗口期长能估计梗死范围大小 判断预后能评估溶栓效果检测方法简便快速应用价值已经被临床证实 4 目前临床应用的心脏标
2、志物大致可分为三类 第一类是主要反映心脏组织损伤的标志物 第二类是了解心脏功能的标志物 第三类是作为心血管炎症疾病的标志物 5 一 反映心肌组织损伤的标志物 1 心肌损伤酶学标志物 心肌酶谱 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 肌酸激酶 CK 及其同工酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH 羟丁酸脱氢酶 HBDH 2 心肌损伤的蛋白类标志物肌钙蛋白 cardiactroponin cTn 肌红蛋白 myoglobin Myo 肌酸激酶同工酶质量法 CK MBmass 6 传统的心肌酶谱 肌酸激酶 CK 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 羟丁酸脱氢酶 HBDH 乳酸脱氢酶 LD 乳酸脱氢酶同工酶肌酸激酶同工酶
3、及其亚型 7 AST 分布 肝 骨骼肌 肾 心肌 RBC 是血清中的10倍 AMI时的变化 5 12h升高24 48h峰值持续5 7天特点 敏感性77 7 特异性53 3 作为心肌标志物已淘汰肝功能检测指标 心肌酶谱之一 8 LD 分布 肝 心肌 骨骼肌 肺 脾 脑 RBC 是血清中的100多倍 同工酶 H M亚单位构成5种同工酶 LD1 LD5心脏 RBC中LD1 LD2为主 9 临床意义 AMI 发病后48小时有80 病人LD1 LD2明显增高 且LD1更明显 若伴有LD5增高 提示肝功能衰竭 特点 敏感性 特异性都较低 但同工酶检查可提高特异性正常 LD2 LD1 LD3 LD4 LD5
4、AMI LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 10 肝脏疾病 肝细胞损伤时LD5 LD4 而胆管梗阻未及肝细胞时 恶性肿瘤肝转移时均升高 肿瘤 恶性肿瘤以LD5 LD4 LD3增高为主 肾脏肿瘤以LD1 LD2为主 白血病以LD4 LD3为主 其他 骨骼肌疾病LD5 LD4 肺部疾病LD3增高 恶性贫血LD极度增高 且LD1 LD2 11 LD 应用原则 不作为AMI的常规检查 可用于辅助排除AMI胸痛发作24h后测定LD同工酶作为CKMB的补充若CKMB或cTn已有阳性结果 不必再测 12 CK 概述 CK是重要的能量调节酶 存在于需要大量能量供应的组织 除心肌外还常见骨骼肌 肾脏 脑组织
5、 组成 M B二个亚基组成MM MB BB三种同工酶骨骼肌 CKMM 98 99 CKMB 1 2 心肌 CKMM 80 CKMB 20 参考值 连续监测法 男性37 174U L 女性26 140U L 2020 5 12 13 临床意义 受性别 男性高于女性 年龄 新生儿出生 种族 黑人高于白人 生理状态 运动后明显增高 的影响 增高 急性心肌梗死 CK在AMI发生后3 8小时可超过正常上限 24小时达峰值 72 96小时恢复正常 可以较早期诊断AMI 浓度和AMI面积有一定相关 可大致判断梗死范围 能测定心肌再梗死 但应注意时效性 2020 5 12 14 心肌炎和肌肉疾病 重症肌无力等
6、 溶栓治疗 活性增高 峰值提前 手术 增高程度与肌肉损伤的程度 手术范围 时间有密切关系 甲减患者 胎儿样逆转减低 长期卧床 甲亢 激素治疗等 15 CK的评价 优点 1 快速 经济 有效 准确2 浓度和AMI面积有一定相关 可判断梗死范围3 测定心肌再梗死4 判断再灌注 16 CK的评价 缺点 1 特异性较差2 6h和36h后灵敏度低 CK MB亚型可用于早期诊断3 对心肌微小损伤不敏感 17 1 概述 CK是由M和B两个亚基组成的二聚体 形成1 CK MM存在于骨骼肌和心肌 2 CK MB 存在于心肌 3 CK BB 存在于脑 前列腺 肺等 检测其同工酶对鉴别CK增高的原因有重要价值 曾被
7、认为是诊断AMI的 金标准 2 参考值 电泳法1 CK MM 94 96 2 CK MB 5 3 CK BB 极少或无 免疫抑制法测定CK MB 0 25u l 酶活性 质量法测定CK MB 0 4 3ug l 酶蛋白浓度 CK MB 18 CKMB CK升高或倒置的原因简析 在检验科的工作中偶尔会遇到个别临床标本其CKMB的检测结果与CK的结果不相符 CK的结果在正常范围 而CKMB的检测结果却明显偏高 甚至出现CKMB的结果大于CK的现象 原因如下 第一种情况方法原因 肌酸激酶CK是由B M两种不同亚基组成的二聚体 所以CK有三种同工酶即CKMM CKMB CKBB CKBB主要存在于脑组
8、织 胃肠道及子宫平滑肌中 脑组织中几乎全为CKBB CKMB主要存在于心肌组织中 CKMM主要存在于骨骼肌组织中 在正常人血清中几乎无CKBB或极微量 理论上CKMB的活性是不可能大于CK活性的 目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法 出现CKMB CK的情况就是由这种方法的检测原理造成的 在人体中正常情况下CKBB很少 可忽略 而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的 即用抗CKM单体的抗体将M亚基完全抑制 所以CKMM会失去活性 而CKMB活性会失去一半 这样测出的活性实际就是CKMB的一半 所以CKMB的活性应该为测定的2倍 但如果存在CKBB就会使结果偏高 即测定的CKMB活性
9、CKMB 2CKBB 如果CKBB CKMM 由于结果要乘2 也就是说2CKBB CKMB CKBB CKMB CKMM 即测得的CKMB活性 CK活性 第二种情况 由于巨CK导致的 巨CK包括巨CK1和巨CK2 巨CK1是一种CK同工酶与自身抗体的复合物 最多的是CK BB与IgG IGA的复合物 也有少数为CK MM与IgG IgA的复合物 巨CK2是一种低聚的线粒体CK 又称CK mt 存在于细胞线粒体膜上 当线粒体崩解时 线粒体膜的小碎片进入血液 故CK mt成低聚状态 当测定CK MB时 抗体只能抑制M亚基 不能抑制CK BB和CK mt 也不能抑制和IgG IgA结合的CK MM和
10、CK BB 而且 因计算结果乘以2 更加大了误差 造成有时测定结果CK MB超过CK 巨CK见于一些自身免疫病患者 第三种情况 恶性肿瘤刺激产生的免疫球蛋白充当辅酶的作用癌症患者 原因是部分癌症病人免疫系统混乱 其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用 参与CK MB试剂反应 19 CK MB临床意义 CK MB增高 AMI CK MB对AMI早期诊断的特异性和敏感性明显高于总CK 临床倾向用CK MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目 肌肉疾病及手术 但 6 20 cTn在临床诊断中的评价 优点 敏感度高 不仅能检测出AMI 还能检测心肌的微小损伤 确诊心肌损伤的金标准 在选择了合适的抗体后 c
11、Tn的检测特异性高于CK 有较长的窗口期 cTnT7天 cTnI10天 有利于诊断延迟入院和一过性心肌损伤 双峰出现有利于判断再灌注是否成功 敏感性高 cTn在血液中浓度和心肌损伤范围较好相关 用于判断病情轻重 21 缺点 AMI发生6h内敏感性较低 对确定早期溶栓治疗价值小 窗口期长 对诊断再梗死效果差 22 肌红蛋白 Myo 肌红蛋白是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌和平滑肌 约占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一 临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性 Myo的特点 分子量较小 相对分子量1
12、7000 18000 诊断窗口期较早敏感性强 23 心肌标志物应用中的几个问题 一 缩短检测周转时间 TAT 2h内治疗极为重要 降低住院天数 IFCC建议TAT控制在1hrs之内2002年的美国心脏病学会 ACC 美国心脏协会 AHA 文件进一步要求TAT最好能 0 5hAMI 1h内得到治疗死亡率约为1 AMI后6h得到治疗死亡率约为10 12 假定呈线性关系每30min死亡率约增加1 24 心肌标志物应用中的几个问题 二 标志物的选择 早期标志物 AMI发生4h内血中升高Myo CKMB确诊标志物 AMI发生后6 12h血中升高cTnI cTnT 三 检测频率疑为AMI但无明显心电图异常
13、 入院即刻 4h 8h 12h 次日清晨已有急性心肌损伤的心电图依据 早晚各一次以证实诊断 估计梗死范围 确定有无再梗死 25 心功能不全的生物化学改变 B型钠尿肽 BNP B type BrainNatriureitcPeptide 又称脑钠肽基因位于1号染色体短臂远端利钠肽系统的一个成员作用 扩张血管 拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抑制交感神经系统 促进尿钠排泄 减少水的潴留 26 发现历史 上世纪中叶科学家开始把心脏作为一个具有内分泌功能的器官来研究 最初Kisch发现心房中存在具有内分泌功能的腺体颗粒Henry Pearce报道当犬科动物的左心房发生囊性扩张后 尿量会随之明显增多D
14、eBold研究25年后 在1984年证实了心房利钠肽 ANP 的结构 4年后在猪的大脑中分离出一种与ANP作用相似的多肽 脑利钠肽 进一步研究表明BNP的主要合成位点在心室1990年科学家再次从猪脑中分离得到了C型利钠肽 CNP BNP的临床应用价值受到临床医师和学者的特别关注 并于2000年11月通过美国FDA批准用诊断心力衰竭 27 临床应用 是可靠的充血性心力衰竭的诊断指标 其升高程度和心衰的严重相一致BNP NT proBNP有很高的阴性预测价值 其正常可排除CHF 心力衰竭 对于呼吸困难病人 BNP NT proBNP是一个将来发生CHF 充血性心力衰竭 的较强的预示因子肾功能衰竭者
15、BNP NT proBNP可升高 28 三 心血管炎症疾病的标志物C反应蛋白 C reactiveprotein CRP 是一种急性时相反应蛋白 在急性创伤和感染升高 是一项敏感的反映机体炎症状态的指标 超敏C反应蛋白 hs CRP 是采用灵敏度很高的方法 1mg L 测得的CRP 反映动脉粥样硬化性炎症的存在 3 10mg L 29 CRP与冠心病关系 环状5个多肽链亚单位球蛋白 分子量115 140KD 是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的 CRP是系统感染的重要标志物缺乏特异性 几乎在所有疾病都可能升高 是急性期反应蛋白 30 临床意义 CRP水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标 如年龄 吸烟 血胆固醇水平 血压 糖尿病等 没有直接关系根据欧美的许多研究 个体的CRP基础水平和未来心血管病关系密切 CRP在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且 窗口期 较短 对心绞痛 ACS 急性冠脉综合征 等心肌损伤的早期诊断和预后评估有较好的临床价值 31 谢谢大家 32
