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1、 功能社区管理 开滦高血压管理模式 功能社区人群特点和高血压患者管理所需条件 1 开滦高血压患者管理模式 2 开滦高血压患者管理方法 3 开滦高血压患者管理成效的评估 4 开滦高血压患者管理经验 5 6 功能社区定义 功能社区高血压管理的历史 背景 1社区的定义及类型 纵向角度 传统社区 发展中社区 现代社区或发达社区 横向角度 法定的社区 即地方行政区 自然的社区 即人们在生产和生活中自然形成的聚落 专 功 能的社区 如大学 军营 矿区等 城市社区 农村社区 小城镇社区 城乡联合体 类型 社区是指人们共同生活的一定区域 也称为占有一定地域的人口集中体 它由五个要素组成 分别是人口 地域 制度
2、 政策和机构 我国功能社区高血压防治工作的历史 1969年 1971年北京首钢模式 1969年 1971年北京首钢模式 大庆糖尿病研究 背景1 我国现有产业工人 职业 约1 46亿 由于职业暴露 PM10 2 5 慢性病的患病率高于一般人群 政府主导的公共卫生服务主要涉及居民社区 城镇居民社区 农村社区 主要的服务对象是儿童和退休人 而忽视了功能社区 企 事业单位 部队 学校 的 被忽略的人群 创造价值的主力军 预防慢病的黄金时期 人群 职业人群的心脑血管病发病风险降低 每人每年可节省53美元的医疗费用 可减少28 的病假缺勤 30 的工伤赔偿 职业人群每减少一个心血管病危险因素 可减少2 的
3、缺勤 增加1 9 的生产力 实施职业人群健康保障每投资一美元 回报为3 15美元 这种回报在投资后12 18个月即可实现 减少劳动力红利损失 2010年 开滦集团公司有178名在岗员工发生了心肌梗死和脑卒中 平均提前7年退出了劳动岗位 平均损失劳动为1246人 年 我国2 6亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 3千万人 1亿人 1 3亿人 全国高血压2 6亿人分布 Rural Community HospitalUrban 背景2 煤矿职工猝死逐年升高 2000 2009年煤矿井下职工猝死人数 77 9 2
4、6 19 35 42 75 93 104 806040200 120100 2000200120022003200420052006200720082009 年份 猝死人数 例 2007 2012猝死发生情况 21 37 19 16 6 2 4035302520151050 2007 2008 2009 2010 2011 2012 背景3 收缩压每降低10 12mmHg和 或舒张压每降低5 6mmHg 大量随机化对照的降压临床试验 脑卒中风险减少38 冠心病减少16 总的 主要心血管事件减少20 2功能社区人群特点和高血压患者管理条件 工作环境差 工作时间长 压力大 高血压等慢病患病率高 具
5、有特有的组织性和纪律性 以男性为主 大约占3 5 青壮年人群18 60 55 文化及收入水平较低 人群规模大且较稳定 医保社保 工伤 计划生育 人事信息完整 大数据 大队列 企事业单位领导同意和在组织及资金上的大力支持 企事业内部的安监部 人力资源部 工会可共同参与组织协调管理工作 可利用的区域内部或外部卫生资源 企事业内部有完善的卫生服务相关网络资源 红会 计生 爱卫会 M1 M2 M4 M3 功能社区高血压患者管理的前提条件 3开滦高血压患者管理模式 现代物流 装备制造 建筑施工 房地产 文化旅游 医疗卫生 建材化工 支柱产业 煤炭 中国特大型煤炭企业 始建于1878年 享有 中国煤炭工业
6、源头 北方民族工业的摇篮 等盛誉 开滦高血压管理组织框架 医院 确定职工数组织职工健康体检 企业职工人力资源部 进行健康体检录入体检信息建立健康档案 人群分类 一般人群 全人群策略提高健康因素 易患人群 易患人群策略减少危险因素 患病人群 分级分层管理策略 医院 根据体检信息 人群管理 工会辅助 安监部监督管理医院给予技术指导 定期随访 退休 录入随访信息 保健站 急性事件登记 死亡 评估 年统计分析 心脑血管急性事件 居民社区 新职工 人力资源部 开滦高血压管理流程图 开滦 集团 有限责任公司文件 总人资字 2014 98号 开滦 集团 有限责任公司关于对全体员工第五次健康体检工作安排的通知
7、煤业分公司 能源化工股份公司 国际物流公司 销售分公司 物资分公司 多经事业部 服务分公司 蔚州矿业公司 新疆公司 内蒙古公司 员工健康中心 开滦总医院 兴隆公司 能源学院 大城公司 装备制造公司 开滦党校 财务公司 地煤公司 机关党工委 为了进一步加强企业员工健康保障体系建设 提高全体员工健康水平 经集团公司研究 决定从2014年5月至2015年12底 对集团公司全体员工和离退休人员开展第五次健康体检工作现将有关事项安排如下 开滦员工健康保障体系 2009年在生产单位恢复建立四级职工健康保障体系 定点医院 地面保健站 井下急救站 专职 非专业 班组急救员 非专职 每名保健医负责800 100
8、0名开滦员工的保健 开滦高血压患者管理的基础 定期体检 全人群15万 每2年体检一次 3400万 接触有毒 有害物质职工25000 按职业病法规定的期限体检 育龄女职工7000 每年体检一次 一般职工体检项目主要包括 身高 体重 腰围 腹围及血压的测量 血 尿常规及生化检查 胸片 心电图 肝胆B超检查 有条件的单位还可加做颈部血管超声 头颅CT 肿瘤系列检查 女职工在此基础上还应包括宫颈刮片 乳腺及双附件B超检查 4开滦高血压管理方法 一 宣传教育 二 生活方式干预 三 药物干预 四 行政干预 五 定期随访 综合降压干预 宣传教育 随访医生定期到所管辖单位 向职工进行健康宣传和教育定期举办健康
9、知识讲座 利用宣传栏 黑板报 多媒体 工会活动场所等多种方式进行宣教 宣教的内容包括 高血压的危害 心脑血管疾病的危险因素及改善生活方式 行为和危险因素对心脑血管疾病的影响 预防心脑血管疾病的方法及心脑血管疾病发病的症状识别 如何及时获取急救 心肺复苏的指导训练 坚持定期检查 服药的重要性 综合降压干预 生活方式干预 减少钠盐摄入 1 控制体重 2 不吸烟 限制饮酒 4 体育运动 减轻精神压力保持心理平衡 3 5 6 开滦高血压综合干预 井下 2009年4月开始对开滦井下高血压职工进行综合干预 7455例 井上 2010年1月开始将开滦井上高血压职工纳入干预 总体 目前开滦工作场所高血压综合干
10、预人群为12610例 尼群地平 nitrendipine 别名 硝苯乙吡啶结构式如下 尼群地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂 具有显著而持久的降压及血管扩张作用 它对血压和心率的影响与心痛定相似 并能降低心肌耗氧量 对缺血性心肌有保护作用 用法 10mg 1次 日 规格 10mg 批发价 100片 1 8元 疗效 价格 卡托普利 captopril 别名 巯甲丙脯酸 甲巯丙脯酸 开搏通结构式如下 血管紧张素 是血管紧张素转化过程中的中间产物 系血管紧张素原经肾素作用水解产生的一种10肽 其本身的收缩血管作用很弱 在转换酶的作用下得以转变成血管紧张素 一种8肽 由于血管紧张素 的增多和肾上腺皮质释放醛
11、固酮 故使血压明显上升 转换酶是促成血压升高的关键物质之一 抑制这种酶 就切断了血管紧张素 转变成血管紧张素 的惟一途径 当转换酶被抑制之后 产生血管扩张作用 从而降低血压 用法 12 5mg 2次 日 规格 25mg 批发价 100片 2 6元 疗效 价格 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 别名 双氢克尿塞 双氢氯噻嗪结构式如下 本品为排钾利尿剂 作用部位在远曲小管 可使H Na 交换降低 Na HCO3 排出增加 因而水排出也增加 同时 K Na 交换代偿性增加 使K 排出增加 降压作用需3 4天出现 停药后降压作用可持续1周 用法 12 5mg 2次 日 规格 25mg
12、批发价 100片 1 07元 疗效 价格 螺内酯 spironolactone 别名 安体舒通结构式如下 无循证医学证据本品与醛固酮的化学结构类似 两者在远曲小管和集合管的皮质段部位产生竞争作用 从而阻碍醛固酮与受体结合 可抑制K Na 交换 增加Na 和Cl 的排泄 K 的排泄减少 为一保钾利尿药 盐皮质激素受体拮抗剂 用法 20mg 1次 日 规格 20mg 批发价 100片 10 11元疗效 价格 联合用药的依据 单药达标率仅30 联合用药不仅提高达标率 还缩短达标时间 增加依从性 增加降压效果 减少副作用 血钾 血糖 血尿酸 简化流程 高血压人群 Realworld 免费发放四组降压药
13、物 尼群地平5mg2 日 卡托普利12 5mg2 日尼群地平5mg2 日 螺内酯20mg1 日氢氯噻嗪12 5mg1 日 卡托普利12 5mg2 日氢氯噻嗪12 5mg1 日 螺内酯20mg1 日 第1组降压药 54 61元 人 年 第2组降压药 55 17元 人 年 第3组降压药 28 09元 人 年 第4组降压药 45 48元 人 年 第5组自服药物组分组原则 根据血糖及糖尿病史 尿酸及痛风史将高血压患者分为两组 A组 血糖 尿酸均正常 无糖尿病及痛风病史 B组 血糖或尿酸异常及有糖尿病或痛风病史者 A组随机 查体号尾数 1 5者口服第1组降压药 2 6者口服第2组降压药 3 7者口服第3
14、组降压药 4 8者口服第4组降压药 9者口服第3组降压药 0者口服第4组降压药 B组随机 查体号尾数为 单号1 3 5 7 9者口服第1组降压药 双号2 4 6 8 0者口服第2组降压药 干预及随访方法 随访及药物调整 其他药指免费发放降压药以外的降压药物 表7基层小剂量两种药联合方案 范例 价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案 C D方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪 氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量利尿剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7
15、仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 高血压前期 糖尿病前期综合干预 自2012年5月开始对开滦在职正常高值血压及糖尿病前期人群进行综合干预 以其减少进展至高血压和糖尿病及发生心血管事件 综合干预 糖尿病前期人群免费发放二甲双胍 进行健康指导 高血压前期人群定期监测血压 进行健康指导 正常高值血压 糖尿病前期健康处方 重点强调行为改变 行政干预 工会主要协调保健站对高血压人群进行管理与监控 健康教育 对因高血压休息而致家庭生活困难者可按城镇居民最低生活保障标准给予补助 工会参与 奖励 补助 对坚持血压测量 按时服药及血压控制达标的员工 工会给予其一定的物质奖励 定期随访 药物调整随访期间根据血压
16、控制情况和出现的不良反应调整药物种类及剂量或加用其他药物 随访时间对开滦在职职工中确诊为高血压且正在服用免费药物或自行服用降压药物者每2周随访1次随访内容测量血压 健康宣教 与高血压员工做好沟通 询问服药依从性 通过委婉的询问 了解高血压员工有无所服药物的副作用 并做详细记录有关内容 管理率 管理人群血压控制率 三率 每年对开滦高血压管理成效进行一次评估 高血压患者管理的主要考核指标 5开滦高血压管理效果成效的评估 管理率 管理率 是指保健站管理的高血压患者人数占应管高血压患者人数的比例 计算公式 管理率 已管理高血压人数 应管高血压患者人数 100 开滦高血压患病总人数估算 开滦员工总数 高血压患病率 管理人群血压控制率 管理人群血压控制率 接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 1 2 3 计算公式 管理人群血压控制率 血压达标人数 管理的高血压人数 100 高血压的血压控制是指SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 即SBP和DBP同时达标 三率 高血压知晓率 高血压服药率 血压控制率 高血压知晓率 知道自己患有高血压的人数 开滦高血压人数 100
