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1、第二篇呼吸系统疾病 第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液 胸膜腔 pleuralspace 是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体 在呼吸运动时起润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态 在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大的变化 胸腔内液体持续滤出和吸收 处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 即可产生胸腔积液 胸水 胸膜腔示意图1 胸膜腔 pleuralspace 是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 胸水循环旧机制 过去认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差 在脏层胸膜薄的动物 兔 其壁层
2、胸膜主要由肋间动脉供血 毛细血管压力高 而脏层胸膜由肺动脉供血 毛细血管压力低 受压力的驱动 液体从壁层胸膜滤过 胸膜腔 脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收 胸水循环的旧机制 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜 肋间动脉 肺动脉 静水压30 5腔内负压 胶体渗透压34 8胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5 8 30 34 9 结果 液体经脏层膜回吸收 34 5 8 11 10 胸水循环与有关压力 cmH2O 关系示意图 兔 胸水循环的新机制 上世纪80年代后因发现脏层胸膜厚的动物 包括人类 其壁层胸膜的间皮细胞间存在着淋巴管微孔 脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血 对胸水的产生和吸收的机制达成
3、了共识 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管因为压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收 机体的任何间质腔与此相似 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜 体循环 体循环肺循环 SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 单向瓣 壁层淋巴管 淋巴管微孔 影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计 壁层胸膜的流体静水压约为30cmH2O 胸腔内压约 5cmH2O 其流体静水压差等于30 5 35cmH2O 故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔 与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度 血浆胶渗压约为34cmH2O
4、 胸水中含有少量的蛋白质 其胶渗压约为5cmH2O 产生的胶渗压梯度为34 5 29cmH2O 因而流体静水压与胶渗压的梯度为35 29 6cmH2O 故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔 因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零 故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收 胸水在胸腔上部的滤过率大于下部 吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜 胸水循环的新机制 胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液胸膜毛细血管通透性增加 渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液损伤 血胸 脓胸 乳糜胸 病因和发病机制 pathogenesis WhatcausesPleurisy 胸膜毛细血管内静水压增高
5、 充血性心衰缩窄性心包炎血容量增加漏出液上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症 肺结核 肺炎 结缔组织病 SLE 类风关 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 胸膜间皮瘤 肺梗死膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 产生渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎粘液性水肿 漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常渗出液 损伤 主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂 血胸 脓胸 乳糜胸 医源性 药物 放射治疗 消化内镜检查和治疗 支气管动脉栓塞术 卵巢过度刺激综合症 液体负荷过大 冠脉搭桥手术 骨髓移植 中心静脉置管穿破 腹膜透析等 一 症
6、状 symptom 呼吸困难 dyspnea 胸痛 Chestpain 咳嗽 cough 注意 积液量不同 临床表现不同病因不同 其症状有所差别 呼吸困难最常见可伴胸痛和咳嗽 与下列因素有关 胸廓顺应性下降 患侧膈肌受压 纵隔移位 肺容量下降刺激神经反射有关 因病因不同症状有差异 结核性胸膜炎症状特点 tuberculopleurisy 多见于青年人常有发热 干咳 胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解 但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 malignantpleuraleffusion 多见于中年以上一般无发热胸部隐痛 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 类肺炎性胸腔积液症状特点 为渗出液 积液量
7、不多 常伴咳嗽 咳痰 胸痛 发热等 心衰所致胸腔积液症状特点 为漏出液 合并有心功能不全的表现肝脓肿可伴有右侧胸腔积液为反应性胸膜炎 也可为脓胸 多有发热和肝区疼痛 症状与积液量有关 积液 0 3 0 5L时症状不明显 积液量大时 出现呼吸困难 胸痛 初时为干性胸膜炎疼痛明显 积液量增多时疼痛缓解 咳嗽 咳痰 多为白色合并细菌感染时为脓性 肿瘤者可见痰中带血 二 体征 sign 胸腔积液的体征少量 不明显 可有胸膜摩擦感 胸膜摩擦音中至大量 患侧胸廓饱满 叩浊 语颤减弱 听诊呼吸音减弱或消失气管纵隔向健侧移位 肺外疾病 胰腺炎 类风关 SLE 引起的胸腔积液有原发疾病的体征 实验室检查labo
8、ratoryexamine 一 诊断性胸穿和胸水检查目的 明确胸水性质及病因诊断减轻症状 不明原因的胸水应行胸穿检查以明确病因漏出液则应避免行胸穿检查 一 外观 appearance 1 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018 3 脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 4 血性胸水 洗肉水样或静脉血样 肿瘤 肺栓塞 结核偶见 5 乳状胸水 乳糜胸 6 巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃所致 7 黑色胸液 曲菌感染 外观appearance 二 细胞cell1 正常胸水 少量间皮细胞或淋巴细胞 2 漏出液 细胞数500 x106 L Nc增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫
9、感染或结缔组织病 4 脓胸 WBC常多达10000 x106 L 5 血性胸水 haemothorax 淡红色胸液 RBC 5 109 L 多由肿瘤和结核所致 要与穿刺损伤引起的血性胸液鉴别 静脉血样胸液 RBC 100 109 L应考虑创伤 肿瘤或肺梗死 血细胞比容 外周血细胞比容50 以上时为血胸 6 恶性胸水 malignantpleuraleffusion 可以查到肿瘤细胞 阳性率40 90 多次检查可以提高检出率注意 间皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞7 SLE并发胸水时 可找到狼疮细胞 8 结核性胸水中间皮细胞 5 三 PH正常约7 6结核性 7 3 脓胸及食管破裂 7 0 对感染
10、的鉴别诊断价值优于葡萄糖 四 葡萄糖 glucose 正常人 胸水中与血中含量相近 随血糖升降而改变 测定其含量有助鉴别病因 漏出液与大多数渗出液中GS含量正常 脓胸 结核 类风湿 SLE 恶性胸水中含量可 3 3mmol L 类风关中GS可 1 44mmol L 肿瘤伴有胸膜转移时 如胸膜病变范围广 GS及酸性代谢产物难以透过胸膜 胸水中pH和GS均较低 提示肿瘤广泛浸润 此时胸水阳性率高 预后差 五 病原体 pathogeny 胸水涂片有助于明确病因1 结核性胸水培养 阳性率仅20 2 巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体 六 蛋白质 protein 渗出液 extravasate leakage
11、 蛋白质含量 30g L 胸水 血清 0 5 Rivalta试验阳性 漏出液 transudation 蛋白含量 30g L 以白蛋白为主Rivalta试验阴性 七 类脂 lipoid 1 乳糜 chyle 胸 胸水呈乳状 离心后不沉淀 苏丹 染呈红色 甘油三脂含量较高 1 24mmol L 胆固醇含量不高脂蛋白电泳显示乳糜微粒 见于胸导管破裂 2 假性乳糜胸 胆固醇cholesterol性胸液 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞 淋巴细胞 红细胞 胆固醇 5 18mmol L 甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液 结核性 恶性胸水 肝硬化 类风关 八 酶 enzyme LDH
12、 lacticdehydrogenase 活性可反应胸膜炎症的程度 值越高炎症越明显渗出液 LDH 200U L 胸水 血清 0 6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染 LDH 500U L腺苷脱氢酶 ADA 在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时 100U L 一般 45U L HIV合并结核时ADA不升高 第一课件网网站 胸水淀粉酶增高见于急性胰腺炎 恶性肿瘤等胰腺炎伴胸水时淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高 大于血清中含量 部分患者有剧烈胸痛 呼吸困难 有可能掩盖其腹部症状 九 免疫学检查 immunologyexamination 1 结核性胸水 胸水中TC 可高达90 胸水 干挠素 IFN 20
13、0pg mL 2 SLE及类风湿 胸水中补体C3 C4 免疫复合物的含量 SLE胸水中抗核抗体滴度可达1 160以上 immunologyexamination 十 肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 在恶性胸水中较血清中出现的更早更显著 恶性胸水 胸水CEA 20 g L 胸水 血清CEA 1 其敏感性为40 60 特异性为70 80 胸水端粒酶测定 其敏感性和特异性均 90 其他肿瘤标志物 CA125 CA50 NSE CA19 9等 联合检测多种肿瘤标志物 可提高阳性检出率 二 影像诊断 X线 少量积液 肋膈角变钝 平卧时液体散开 肺野透亮度下降 大量积液 患侧胸部致密影 气管及纵膈推向健侧
14、液气胸 有气液平面包裹性积液 不随体位改变而变动 边缘光滑饱满 肺底积液 膈肌升高或形状改变 膈顶外移 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影 影像诊断X线 大量积液表现为整个患侧密度增高影 纵隔推向健侧 肺底积液患侧膈肌抬高 影像诊断 CT 可显示少量胸液肺内病变胸膜间皮瘤胸内转移性肿瘤纵膈和气管旁淋巴结对疾病的诊断 肺癌的分期 治疗方法的选择 有重要意义 三 超声检查 超声探测胸腔积液 灵敏度高定位准确用于估计积液的深度和积液量 协助穿刺定位 在B超引导下可用于对包裹性及少量积液的穿刺定位 B超示胸腔积液 影像诊断 定位 定量 引导穿刺 四 胸膜活检 pleurabiopsy 对胸
15、液病因的诊断有重要意义 对肿瘤 结核 胸膜肉芽肿性病变可明确病因 在B超引导下具有简单 易行 损伤小的特点 其阳性率为40 75 TB者可行痰检 更小的病灶可在CT引导下进行 提高成功率 脓胸或有出血倾向者不宜行穿刺活检 如确诊胸膜间皮瘤 在1个月内对穿刺部位行放射治疗 五 胸腔镜或开胸活检 经上述检查不能确诊者可考虑行胸腔镜或开胸直视下肺活检 因胸膜转移性肿瘤约87 在脏层 47 在壁层 故这项检查具有重要意义 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高 达70 100 因在直视下活检 可多处取材所以诊断率高 为治疗方案的选择提供依据 如仍无法确诊可行开胸探查术 六 支气管镜有咯血或气道阻塞者
16、可行气管镜检查 诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤 一 确定有无胸腔积液症状 体征 X线 CT B超注意 少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点 胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 X线 肋膈角变钝 患侧卧位胸片上液体散开于肺外带 胸片可见薄层模糊影 透亮度下降 可行胸部B超或胸部CT检查 二 渗出液 extravasate 与漏出液 leakage 鉴别 鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症 肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄 血性 脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重 1 018 1 018Rivalta试验阴性阳性蛋白定量 30g L 30g L细胞数 500 106 L 500 106 L 1 胸腔积液 血清蛋白比例 0 52 胸腔积液 血清LDH比例 0 63 胸腔积液LDH水平 2 3血清正常值高限 符合以下任何一条 Light标准 4 胸液胆固醇浓度 1 56mmol L 5 胸液 血清胆红素比例 0 6 6 血清 胸液清蛋白梯度 12g L 漏出液应寻找全身因素 充血性心衰 多为双侧胸液
