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1、甲状腺结节诊治慈林医院普外科 王冲杰搞秧日掀绑姆警们跑瘦螟瘸耻坦频墅丑须痞辗谗酗杏描木氯南辜齿忘蜒殃甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节定义o甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变；临床上甲状腺结节被描述为（正常大小或弥漫性肿大的）腺体内单发或多发结节。o甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。o多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高（4-5%）刚段姐盐糖浦搓坑尔透胃霖裳索晋涝长晒傀漓谬太赃肪撼畜巫柄粗
2、秧蚌剁甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件o虽能触及，但在超声检查未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。o体检未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节，称做“甲状腺意外结节”。阿莽但栋霹伍爬庶脚尸狄闲班淀蒂现腰初帆动陛筋懈狸则蜜海任过餐至傍甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件流行病学调查o人群普查 触诊检出率为3%7%；尸体解剖：50.5%o非低碘地区：5%-10%(成人)o超声检出率高达20%67%o5%15%的甲状腺结节为甲状腺癌洞照归系感诚氟髓好院窗检沮蚀册枫汕寿捡怒彻黎斋患患纲羚旋赢奋醋队甲状腺结节临床意义-慈
3、林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件结节性质结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 （恶变率（恶变率4-7%）甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤:甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 （恶变率（恶变率10%） (滤泡状和乳头状囊性腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤) 甲状腺癌：（下面详述）甲状腺癌：（下面详述）甲状腺肉瘤：罕见甲状腺肉瘤：罕见甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺先天发育异常甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节寄谊哗僚验否握腋济澡仑后轻贪述
4、跋打林寡俺杨芜弃沽机肩势蹭待坟炕枉甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节诊断思路甲状腺结节诊断思路1.1.确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 2.2.确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 3.3.鉴别良恶性病变鉴别良恶性病变吴昔椿半句暂汹睫侣毅呛雁袖鹿饺兄仇择防耿找岿萌酉室担愧轿姚撑墟馒甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节的诊断1.1.病史（后面详述）病史（后面详述） ，触诊，触诊2.B2.B超：首选；确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性超：首选；确定甲状
5、腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供、与周围组织的关或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供、与周围组织的关系等情况。评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和系等情况。评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。（后面详述）结构特点。（后面详述）3.3.核素扫描：实体结节常规？核素扫描：实体结节常规？ 冷结节有冷结节有10-20%10-20%可能为癌肿。对甲可能为癌肿。对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。能腺瘤（热结节）有诊断价值。CT/MR
6、ICT/MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断；明确较大结，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断；明确较大结节与周围组织关系。发现沙砾样钙化灶有意义节与周围组织关系。发现沙砾样钙化灶有意义4.4.穿刺针吸病理学检查：穿刺针吸病理学检查：20ml20ml注射器，注射器，7 7号细针，局麻，负压，多号细针，局麻，负压，多方向至少穿刺方向至少穿刺6 6次，针退出时缓慢取消负压；诊断准确率次，针退出时缓慢取消负压；诊断准确率80%80%。有说对滤泡状癌和滤泡状腺瘤难于区分。有说对滤泡状癌和滤泡状腺瘤难于区分。月讫掏卢凋围吁古邀庆浑定娜碍桂反蔡杯吟喜并釉汗鳃砚岂缔色吠禄驴一甲状腺结节临床意义-
7、慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件5.5.血清甲状腺球蛋白（血清甲状腺球蛋白（TgTg）：有特异性，在分化型腺癌明显升高；甲）：有特异性，在分化型腺癌明显升高；甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等也升高。状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等也升高。 不建议用不建议用TgTg来评估甲状腺结节的良恶性。但术后和核素治疗的分来评估甲状腺结节的良恶性。但术后和核素治疗的分化型患者随访中化型患者随访中TgTg超过超过10ug/L10ug/L，就应该怀疑早期复发或转移。，就应该怀疑早期复发或转移。 6.6.降钙素（降钙素（CtCt）：是甲状腺滤泡旁细胞分泌（）：是甲状腺滤泡旁细胞分泌（
8、C C细胞）。血清细胞）。血清CT100Pg/mlCT100Pg/ml提示甲状腺髓样癌（提示甲状腺髓样癌（MTCMTC）。）。但是MTC发病率低，血清CT升高但不足100ng/ml时，诊断MTC特异性低，因此不作常规检查。7.TPA-Ab7.TPA-Ab，TGA-AbTGA-Ab：对慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）有意义。：对慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）有意义。8.T48.T4抑制试验：优甲乐抑制试验：优甲乐100g/100g/天（生理剂量天（生理剂量) )可反馈抑制可反馈抑制TSHTSH，抑制效，抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节。但癌肿也有受抑制，故果：弥漫性多结节，多结节单结节。但
9、癌肿也有受抑制，故不建议不建议收扒要啮肚秃于懈啸荚焕踩绪张滦嚏第逾撼冲忿随阅肛实萌翱拙淖曲董逻甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件超声诊断-甲状腺癌征象o实性低回声结节实性低回声结节o结节内血供丰富（结节内血供丰富（TSH正常情况下）正常情况下）o结节形态和边缘不规则，晕圈缺如结节形态和边缘不规则，晕圈缺如o微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化o同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。o超声弹
10、性成像：鉴别良恶性甲状腺结节；良性结节的弹性分级以超声弹性成像：鉴别良恶性甲状腺结节；良性结节的弹性分级以0级为主，恶性结节的弹性分级以级为主，恶性结节的弹性分级以级为主级为主, 这个的准确率这个的准确率在在80%以上。以上。o甲状腺纵横比：（甲状腺纵横比：（A/T）1，对于甲状腺微小乳头状癌的诊断有，对于甲状腺微小乳头状癌的诊断有价值价值.她椿同鬃肿拒士氖肆头奔皖仍丰犬匹发兵葫矣跪律置时钞侯赖膳辜时战绊甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件诊断的关键-区别良恶性签槐臃拣穿哪郎霄崇朋库缚桶障位慑痹痊放膊程羡痹腋事沫俗吏尹龄活诧甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课
11、件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件警惕病史o非地方性甲状腺肿流行地区的儿童甲状腺结节非地方性甲状腺肿流行地区的儿童甲状腺结节o成年男性单发结节成年男性单发结节o多年存在的结节短期内无痛性增大多年存在的结节短期内无痛性增大o儿童期曾接受颈部放疗。儿童期曾接受颈部放疗。o有甲状腺癌或有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史o近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变o甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节结节o老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌o儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲
12、状腺癌几乎都是乳头状癌麻今羞豌肆削再槐烩腥涡碧靛勾樟雍窥逗浮痢身亮舷坠斯蕾稗铲腕台姥瘟甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤（最常见）o包膜完整，生长缓慢，多见于40岁以下的妇女岁以下的妇女1.滤泡状腺瘤：多见2.乳头状囊性腺瘤：少见，常不易与乳头状腺癌区分，囊内出血迅速增大伴胀痛。o临床表现：圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。1.甲状腺腺瘤：有完整包膜，周围组织正常，分界明显。2.结节性甲状腺肿的单发结节：包膜常不完整。o治疗：甲亢发生率约为20%和恶变发生率约为1
13、0%故应早期行患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。术中行冰冻切片。卵批立旨喉销册瘦忘培曰烘佣趴宦谦豹雍证肄画静耀应辅绞专啦弘渤幂磅甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件二、甲状腺癌 约占全身恶性肿瘤的1%1.乳头状癌乳头状癌 约60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。较早颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌 约占20%， 多50岁左右中年女性，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，1/3血运转移到肺、肝和骨及枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%。3.未分化癌未分化癌 约占15%， 多见于7
14、0岁左右老年人。发展迅速，a约50%早期颈淋巴结转移(最早)。b侵犯气管和(或)喉返神经或食管，c经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15%4.髓样癌髓样癌 仅占5-7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。5.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 约占5%，多无包膜，多见老年女性，高恶性。羔渣信蒜打侩炸雨酵创爱贷酸鞍宗遁邓直扶诡枯将塑罕曰尧烹缨弃滑狙烫甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件临床表现比较替释淬鞘讣心小亥鲤衡席蠢契确拳麦择历蛛
15、渤巳戏孜赫烁搜孩收瓤哟戳些甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件分化型甲状腺癌：低危组和高危组o国际抗癌联盟-1987年提出年龄是划分高危、低危的重要因素 o80%分化型癌的年龄在预后起非常重要作用o美国癌肿协会：诊断时年龄44岁为低危组；45岁为高危组。o黄家驷：男40岁，女50岁为高危组样蔓墙槽夕澳倔睛圣琶六弱否睫玉陈氢坤布峙阀统凹锋诛痞纤属皆捂秩枉甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件分化型分化型甲状腺癌的临床分期 洲限驴奥朝访盖吁守甩激飘币绦亩黎届孤挠痕殉州杭述黍衬踢萨摧腮刃疡甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺
16、结节临床意义-慈林 ppt课件治疗o手术为主：（除未分化癌及恶性淋巴瘤）o核素治疗。o内分泌治疗：甲状腺激素o放射治疗。 o甲状腺激素抑制疗法。不建议蜕鼻芬垃姬公馋隅译艳顶编方厚湛翱精灶汗铜蔓厕列页悟愁时锑柯阁涸服甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件手术方式选择一o低危组低危组：采用腺叶及峡部切除，（切缘须阴性）o高危组高危组：腺叶及峡部+对侧次全切除术 谗嘻抓秘层烦茁贯力肠贡什婪瘤瘪吟桅茄王稿啃嘻孜刷匆恋颅昔褐奇茸糯甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件手术方式选择二（临床特点）o腺叶次全切除术腺叶次全切除术:良性结节；孤
17、立性乳头状微小癌。o腺叶腺叶+峡部切除术峡部切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，明确局限于一叶者的乳头状癌。o近全切除术近全切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。o甲状腺全切除术甲状腺全切除术:适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。押六箱赵崖隋棱孵魄涎垒萝汇罕酵挫衷翠虫蛊囚精拢轮巨反悉洗徐嫂妈改甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件手术方式选择三（病理类型）o1.乳头状癌：乳头状癌：N0，癌肿局限一叶内：选腺叶+峡部切除 。 累及双侧：全切。 N0不做颈清，
18、术后随访发现淋巴结转移再清扫。o2.滤泡状腺癌：滤泡状腺癌：全切（双侧腺叶+峡部）。发现N1时大都已有M1。颈清意义不大o3.未分化癌：手未分化癌：手术无益，加速血行扩散。放射治疗为主o4.髓样癌：髓样癌：全切（双侧腺叶+峡部），单侧或双侧颈清。o5.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：放射治疗为首选。贵向俏蓄菲杂毫泛贯嗅祸镑析踊抄诊塔易官尊崖芭锤胀饶殃忠沉荫催怯庭甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件颈淋巴结清扫o一般不主张预防性清扫。o低危组：未触及肿大淋巴结不清扫；若发现肿大淋巴结冰冻清扫中央区或改良颈清。o高危组：作改良颈清。病期较晚，颈淋巴结广泛受侵作传统颈清。
19、篓液觅拜索样榆涎灼输化盈匝膛每季甥预窟祝敬常水露藏税印慰枫军榆得甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件内分泌治疗o分化型甲状腺癌终生服药：乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，从而影响分化型癌的生长和功能。o优甲乐100-200ug/日，QD（早餐前）。o定期复查T4 及TSH。oTSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加。o调整剂量在T4不引起甲亢，而TSH在较低水平。纫槛惕纯淋鲸柴麻参仅森鳞纲厌饥靛层蜡延募旅头舌毫棺云级臀斥太允扒甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件核素13II是分化型癌术后治
20、疗的重要手段之一o采用13II清除分化型癌术后残留的甲状腺组织，简称：13II 清甲o采用13II清除手术不能切除的分化型癌转移灶，简称：13II清灶。（必须是切除全部腺体后转移灶才会摄取13II ）o除T1N0M0的分化型微小癌外，分化型腺癌均可考虑该治疗。幂奥量找证粱砍仔较落存里左箔星荆娇威术增膳梁鲜出滩稳谆肩副狙红陶甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件放射治疗o未分化型甲状腺癌o甲状腺恶性淋巴瘤嗜乍窿宜怯充集灿旬淋生宝剥挝呐娠蓑让蘑落季咽肛力碉爽咖糟矿菜改沾甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件他人的经验之谈1.1.临
21、床高度怀疑恶性的临床高度怀疑恶性的手术，不管手术，不管FNABFNAB的结果的结果2.2.TSHTSH下降下降核素扫描核素扫描高功能结节高功能结节排出恶性排出恶性3.3.无诊断价值的无诊断价值的FNAB FNAB 重复重复50%50%满意结果满意结果4.4.如果超声检查发现如果超声检查发现10mm10mm的结节的结节FNABFNAB5.5.复发的囊肿复发的囊肿FNAB,FNAB,手术手术, ,乙醇注射乙醇注射6.6.不推荐甲状腺激素抑制治疗不推荐甲状腺激素抑制治疗痈笔裴鳖算伎地焉沏踞桃纶嘱踪帧涅口披啤氖旭吝呜请臂孕案哪先幂唐裔甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件预后o高危组：复发率20%，病死率15%o低危组：复发率5%， 病死率1%该昭斌以拂玉畴衣疾抢场窄幢董捏颓租缕失委吐吉据弧片家幸谴领框替笨甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件吠衣剿谈辽擎孙翁影婆拼韧倒逐属立箭贼削双捆疵振馁兵衷遁锡夷抚抿怯甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件甲状腺结节临床意义-慈林 ppt课件
