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1、中心静脉压的监测 什么是中心静脉压 CVP CentralVenousPressureCVP是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力 危重病人血流动力学监测 休克 心肺复苏后 体外循环心脏手术后 严重的高血压 严重创伤 外科大手术及大手术后患者及其它危重患者 Swan Ganz漂浮导管 中心静脉导管监测CVP 适应症 ICUCCU急诊科 禁忌症 局部破损 感染 有出血倾向者 测量途径 Swan Ganz漂浮导管中心静脉导管 临床意义clinicalmeaning 指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 评估血容量
2、心脏前负荷 右心功能 心包填塞有着重大意义 中心静脉压与血压同时监测 比较其动态变化 更有意义 补液试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全 中心静脉压正常 血压低下 提示心功能不全或血容量不足 可予补液试验 值得注意的问题 中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验 在于持续的测量对照 中心静脉导管 系末端位于大的中心静脉的导管通过锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 头静脉或正中静脉进入上腔静脉通过股静脉 大隐静脉进入下腔静脉 中心静脉导管 图7 常用CVP穿
3、刺包 A 单腔管 B 双腔管 A B 中心静脉置管 中心静脉导管 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴 min以上 如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当 有无打折或移动 如经导管不能顺利抽得回血 可能系导管自静脉内脱出 或导管有血凝块 此时应考虑在对侧重新置管 如应用输液泵输液 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵 检查重力滴速是否正常 以便及时发现上述问题 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 液体泄漏的观察当导管老化 折断或自静脉内脱出时 都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏 如发现上述情况 应立即更换导管 因导管一旦破裂 整个输液系统的严密
4、性就遭到破坏 如不及时将导管拔除 容易造成微生物的侵入而导致导管败血症 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换1次 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则 操作手法应轻 切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出 穿刺部位皮肤应常规毒必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕 并注意检查固定导线的缝线是否松动 落 进皮点有无红肿等炎症表现 如发现固定导管的缝线松动 应及时拔除 并重新固定 如进皮点有炎症反应或感染继续发展时 则应拔除导管 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 敷料及输液管的更换有条件者应使用输液终端滤器 以阻止微生物的侵入 减少导管败血症的发生 延
5、长导管留置时间 为防止导管内血液凝固 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内 CVP的测量operation 开放式测量法封闭式测量法 开放式测量法 零点调节 将测压管刻度上的 0 调到与右心房相平行 相当于平卧时腋中线第四肋间 水平处 或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数 该读数就是零点 确定管道通畅 回血好 液面随呼吸上 下波动 测压 转动三通 使输液管与测压管相通 液面在测压管内上升 液面要高于病人实际的CVP值 同时不能从上端管口流出 调节三通 关闭输液通路 使测压管与静脉导管相通 测压管内液面下降 当液面不再降时读数 调节三通 关闭测压管 开放输液通路 开放式测量法 封
6、闭式CVP的测量 护士准备 着装整齐 洗手 戴口罩用物准备 一次性压力传感器 压力导连线 肝素稀释液或无菌生理盐水 弯盘 无菌巾 碘酒 酒精 无菌棉签 无菌持物镊 加压包 10ml注射器核对 向患者解释 封闭式CVP的测量 封闭式CVP的测量 评估深静脉管道置管深度评估穿刺点有无肿胀 渗出 封闭式CVP的测量 将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道 报警限及标度 将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内 加压150 300mmHg 并悬挂与输液架上消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口 将一次性压力传感器冲管端插入液面下 打开冲管阀排气将一次性压力传感器与导线连接 封闭式CVP的测量 病人取平卧位 暴露中心
7、静脉导管 封闭式CVP的测量 在中心静脉接口处铺无菌巾 戴无菌手套 关闭CVP管道开关 打开CVP接口 消毒管端接生理盐水的注射器 打开开关 抽回血判断CVP导管是否通畅 检查CVP导管的深度 封闭式CVP的测量 将一次性压力传感器与CVP导管连接 并冲管将传感器置于患者右心房水平 即第四肋间腋中线 封闭式CVP的测量 归零 先将传感器通向病人端关闭 使传感器与大气相通 按归零键屏幕显示归零结束 关闭大气端 将传感器与CVP导管相通 封闭式CVP的测量 观察屏幕CVP典型波形 稳定后记录参数 封闭式CVP的测量 整理床单位 协助病人取舒适体位整理用物 归位 洗手 5 12cmH20 0 49
8、1 18kpa 正常值 临床护理clinicaltending 校正零点 零点 腋中线第四肋间 仪器自动校零体位不要求平卧位改变体位后 测压前要重新校零 管道护理 防止空气栓塞 排尽管道中的气泡 管道系统连接紧密 测压时护士不要离开 因为当CVP为负值时 很容易吸入空气保持测压管道通畅 应用监护仪持续测定cvp时 采用持续冲洗装置 不测压时可作为输液途径 持续输液以保持通畅 疑有管腔堵塞时不能强行冲注 应立即用尿激酶10000U注入导管中 20 30min后回抽 可将血凝块吸出 预防感染 穿刺部位每日消毒换敷料1次 观察穿刺点有无红 肿等炎性反应 定时更换测压管道 尽量减少静脉注射机会 严格无
9、菌操作在留管过程中一旦怀疑感染 应及时拔出中心静脉导管 并剪下导管近心端2 3cm行细菌培养 准确监测 机械通气使用PEEP CVP 测压时病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP咳嗽 吸痰 呕吐 躁动 抽搐应在安静后10 15分钟测 药物应用的注意事项 不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液 防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的变化 甚至危及生命 影响中心静脉压的因素 一病理因素张力性气胸 心包填塞 右心及双心衰 房颤 支气管痉挛 缺氧性肺血管收缩 输血输液过量 肺梗塞 纵隔压迫 缩窄性心包炎 腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量 脱水
10、 周围血管张力下降等使中心静脉压偏低 影响中心静脉压的因素 二神经体液因素交感神经兴奋 儿茶酚胺 抗利尿激素 肾素 醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高 影响中心静脉压的因素 三药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降 输入50 的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降 故一般用等渗液测压 影响中心静脉压的因素 四其他因素零点位置不正确 高则中心静脉压偏低 低则中心静脉压偏高 体位改变 床头抬高或下降 插管过深至右心室则中心静脉压偏低 过浅则中心静脉压偏高 IPPV 间歇正压通气 和PEEP 呼气末正压通气 可使中心静脉压升高2 5cmH2O ThankYou
