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1、肺炎 Pneumonia 定义 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现 发热咳嗽气促紫绀肺部固定的中细湿罗音 概述 概述 正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内的吞噬细胞作用使隆突下的呼吸道处于无菌状态 许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力 使病原菌乘虚而入到达下呼吸道 致使肺泡毛细血管充血水肿 肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 小儿常见病多发病住院第一位发展中国家小儿死亡原因第一位 世界卫生组织 WHO 的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1 3 1 4 概述 根据病理分类根据病因分类根据病程分类根据按病情分类根据住院48小时前后所患肺炎临床表现典型与否分
2、类 分类 支气管肺炎 Bronchopneumonia 大叶性肺炎 LobarorLobularPneumonia 间质性肺炎 InterstitialPneumonia 分类 一 根据病理及X线 细菌性肺炎40 病毒性肺炎40 支原体肺炎15 是一种介于细菌与病毒之间的微生物 无细胞壁结构 衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎 分类 二 按病因分类 小儿肺炎病原体变迁 时间 80年代前球菌多 敏感菌多80年代后杆菌多 耐药菌多地区 发展中发达地区 分类 三 按病程分类 急性肺炎3个月 分类 四 按病情分类 轻症肺炎 MildPneumonia 重症肺炎 SeverePneumonia 分类
3、 五 按住院48小时前后所患肺炎 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia 院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia 定义社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎 CAP 病原学CAP常见病原包括细菌 病毒 支原体 衣原体等 此外还有真菌和原虫 支原体 衣原体和某些病毒 如汉坦病毒等 细菌 如嗜肺军团菌等 又称为非典型肺炎病原 以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原 社区获得性肺炎 CAP 常
4、见细菌病原包括肺炎链球菌 Streptococcuspneumoniae SP 流感嗜血杆菌 Haemophilusinfluenzae HI 金黄色葡萄球菌 Staphylococcusaug eus SA 卡它莫拉菌 Moraxellacatarrhalis MC 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等 社区获得性肺炎 CAP 肺炎支原体 Mycoplasmapmumoniae MP 肺炎衣原体 Chlamydiapneumoniae CP 沙眼衣原体 Chlamydiatrachomatis CT 嗜肺军团菌 Legionellapneumophila LP MP是5 15岁儿童CAP常见
5、病原 占10 30 以上 每隔3 8年可发生1次地区性流行 CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 CP多见于5岁以上 LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一 社区获得性肺炎 CAP 混合感染儿童CAP混合感染率为8 40 年龄越小 混合感染的几率越高双病毒或双细菌感染各占0 14 细菌和病毒混合感染占3 30 社区获得性肺炎 CAP 分类 六 临床表现典型与否 典型肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌等引起的肺炎非典型肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌以及病毒性肺炎等 支气管肺炎 Bronchopneumonia 婴幼儿最常见 2岁以内儿童多发四季均可发病 冬春及气候骤变时多
6、见有基础疾病或年龄小者 易重症 易并发症 概述 细菌肺炎链球菌最多见 葡萄球菌也较常见肺炎杆菌 流感杆菌 铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒 RSV 最多见 腺病毒 ADV 流感病毒 副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌 病因 一 病原体 病因 二 易感因素 肺组织发育不健全免疫功能低下 病因 三 诱因 气候突变护理不当通风不良某些疾病因素 先天性心脏病佝偻病营养不良等 病理 Pathology 肺组织充血 水肿 炎性浸润细菌性肺炎以肺泡炎症为主 间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主 也可累及肺泡 病理 Pathology 病理生理 Pathophysiology 病原体 上呼吸道炎 支气管
7、炎 肺炎 肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿 换气障碍 通气障碍 低氧血症 hypoxemia 高碳酸血症 hypercapnia 毒血症 气促 紫绀 中细湿啰音 发热 咳嗽 肺炎的基本病理生理 低氧血症 最基本的改变 炎症时呼吸膜增厚 导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降 通气 血流比值 0 8支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄 进出交换的气体量 高碳酸血症气道阻塞 CO2排出 血中CO2 高碳酸血症毒血症病原体毒素入血 毒血症 表现出感染中毒症状 低氧血症 高碳酸血症 肺动脉高压 心力衰竭 微循环衰竭DIC 消化道出血 肠麻痹 中毒性心肌炎 肺动脉反射性收缩 酸碱失衡 呼吸衰竭 毒血症
8、脑水肿 脑病 重症肺炎的病理生理 重症肺炎的病理生理 呼吸系统 呼吸衰竭肺炎的早期 以通气功能障碍为主 仅有缺氧 无明显的二氧化碳潴留 为代偿缺氧 呼吸和心率加快 以增加每分钟通气量 和改善通气血流比值 随着病情的进展 换气功能严重障碍 在缺氧的基础上出现二氧化碳的潴留 此时氧分压和氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 当氧分压小于50mmHg 而二氧化碳分压大于50mmHg 氧饱和度小于85 时即为呼吸衰竭 为增加呼吸的深度 呼吸辅助肌也参与活动 从而出现鼻翼煽动和三凹征 循环系统 病原体和毒素 中毒性心肌炎缺氧 肺小动脉收缩 肺循环阻力增高 右心负荷增加心衰 甚至微循环障碍 休克 DIC 重症肺
9、炎的病理生理 重症肺炎的病理生理 中枢神经系统 缺氧和二氧化碳潴留 血与脑脊液PH值下降 脑血管扩张 血流减慢 血管通透性增加 颅内高压 无氧代谢 乳酸堆积 ATP生成减少 钠钾泵障碍 细胞内水肿中毒性脑病脑水肿 重症肺炎的病理生理 消化系统 低氧血症 病原体毒素 胃肠粘膜糜烂 出血 上皮细胞坏死脱落 胃肠功能紊乱 出现腹泻 呕吐 中毒性肠麻痹 消化道出血中毒性肠麻痹消化道出血 重症肺炎的病理生理 酸碱电解质失衡 严重缺氧时 无氧酵解增加 酸性代谢产物增加 加上高热 进食少 脂肪分解等因素 常引起代谢性酸中毒 同时二氧化碳排出受阻 可产生呼酸 因此 严重者常存在混合型酸中毒 6个月以上的小儿
10、因呼吸代偿功能稍强 通过加深呼吸 加快排出二氧化碳 可致呼吸性碱中毒 血PH变化不大 而6个月以下的小儿 代偿能力差 二氧化碳潴留往往明显 甚至发生呼吸衰竭 缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留 且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素释放增加 加上缺氧使细胞膜通透性改变 钠泵功能失调 使钠离子进入细胞内 造成稀释性低钠血症 酸中毒 混合性 稀释性低钠血症 临床表现 ClinicalManifestation 一般肺炎临床表现 发热 fever 咳嗽 cough 气促 tachypnea 频率快三凹征鼻扇紫绀 cyanosis 肺部固定的中细湿啰音 widespreadrales 其他 精神
11、萎靡 食欲不振 消化道症状 重症肺炎临床表现 呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血神经系统 中毒性脑病 呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位周围性 呼吸困难明显中枢性 呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2 6 67KPa 中毒性心肌炎 烦躁 多汗 面色苍白 心音低钝 心动过速 心率不齐 心电图改变 ST段压低 T波低平 倒置 心力衰竭 1 极度烦躁不安 面色苍白 青灰 毛细血管再充盈时间延长2 呼吸加快 60次 分 呼吸困难 紫绀加重3 心率增快 180次 分 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张以上3项不能用发热 肺炎本身或其他合并症解释4 肝脏进行性增
12、大 2 5cm5 尿少或无尿 眼睑或双下肢水肿 微循环衰竭或DIC 血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血 循环系统 中毒性脑病 1 烦躁 嗜睡 眼球上串 凝视2 球结膜水肿 前囟隆起3 昏迷 昏睡 惊厥4 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失5 呼吸节律不整 呼吸心跳解离 有心跳无呼吸 6 脑膜刺激征 脑脊液检查除压力增高外 其他均正常 在肺炎的基础上 除外高热惊厥 低血糖 低血钙及中枢神经系统感染 如有1 2则提示脑水肿 伴其他一项以上者可确诊 神经系统 中毒性肠麻痹 严重腹胀 膈肌升高消化道出血 呕吐咖啡色样物质 大便潜血阳性或柏油样大便 消化系统 脓胸病变累及胸膜 表现呼吸困难加重
13、发热 患侧呼吸动度受限 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱脓气胸脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸 注意张力性脓气胸 肺大疱细支气管腔形成活瓣 导致肺泡扩大 破裂融合形成肺不张指已经充气的肺组织失去原有气体 亦称肺萎缩其他肺脓肿化脓性心包炎败血症等 并发症 Complications 实验室检查 LaboratoryFindings 肺炎的表现 双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影 或融合成片状阴影 并发症表现 脓胸 脓气胸 肺大疱 肺不张 肺脓肿时X线有相应的改变 X线检查 ChestRoentgenogram 细菌学检查 细菌培养涂片 痰液 气管吸出物 胸穿液 肺活检 血液等
14、 其他病毒学检查 快速检测 特异性抗原 血清特异性IgM IgG 病毒分离其他肺炎支原体特异性IgM检测聚合酶链检查 PCR 鼻咽分泌物分离培养沙眼衣原体鼻咽分泌物分离培养等 病原学检查 CT 平扫 高分辩 增强 疑难 重症 难治性肺炎的诊断与鉴别诊断纤维支气管镜术疑难 重症 难治性肺炎的诊断与治疗 特殊检查 pHPaO2SaO2PaCO2HCO3 判断呼吸衰竭I型呼衰PaO2 6 67KPa判断酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性酸中毒严重者混合性酸中毒 血气分析 BloodGasAnalysis 1 血常规 细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低L增高2 四唑氮蓝试验 NBT 细菌 10 病毒 1
15、0 3 C反应蛋白 CRP 细菌感染增高 外周血检查 诊断 Diagnosis 典型的肺炎 五大临床表现典型X线表现注意 1 不典型的肺炎新生儿早产儿幼婴等2 判断一般肺炎或重症肺炎3 有无并发症4 有条件作病原学诊断 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 支气管炎 Bronchitis 支气管异物 ForeignBodyInspiration 肺结核 Tuberculosis 支气管哮喘 BronchialAsthma 治疗 Treatment 采取综合疗法 积极控制炎症改善肺通气功能 防止并发症 治疗原则 一 一般治疗及护理 1 加强护理室内空气流通温度 18 20 湿度
16、60 营养体位避免交叉感染2 补液60 80ml kg d1 4张 1 5张3 支持 细菌 1 原则根据病原菌选用敏感药物 联合用药 重症静脉用药 早期 足量 足疗程 2 常用抗生素 青霉素类头孢类大环内酯类3 疗程 普通细菌1 2周或体温正常后5 7天 临床症状消失后3天 金黄色葡萄球菌3 4周或体温正常后2 3周 支原体肺炎2 3周 二 控制感染 抗生素的选用 选药与疗程病原选药疗程肺炎链细菌青霉素 羟氨苄青霉素 阿莫西林 克7 10天拉维酸 舒巴坦 一 二代头孢菌素葡萄球菌半合成青霉素素 万古霉素3 4周G 杆菌肺炎羟氨苄青霉素 阿莫西林 克拉维酸 舒巴1 2周坦 替考西林 克那维酸 三代头孢菌素支原体红霉素 阿奇霉素 罗红霉素2 3周衣原体红霉素 阿奇霉素 罗红霉素2 3周 病毒 目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷 病毒唑10 15mg kg d iv im a 干扰素 利分能100万单位 im 3 5天 中药鱼腥草制剂 双黄连制剂 二 控制感染 1 保持呼吸道通畅 1 祛痰 2 雾化吸入 吸痰 3 支气管解痉剂 4 保证液体入量2 给氧鼻导管 氧流量0 5 1L min 氧浓度4
