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1、动火安全作业证动火作业级别：特级 一级 R二级 编号：如（20190221-01）申请单位动火单位申请人动火作业负责人会签单位安环部动火地点（部位）需要动火的点动火内容、方式作业内容、作业方式动火时间自*年*月*日*时*分始至*年*月*日*时*分止施工单位施工单位名称施工负责人负责人动火人有资质人员特殊工种类别证件类别特殊工种证号证件号动火人特殊工种类别特殊工种证号监火人监火人员，经过培训考试监火资格证号人员证号采样分析采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日 时 分年 月 日 时 分采样部位分析结果可燃气体作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体分析人员签字危害辨识属地负责人签字确认（只一
2、人）火灾爆炸中毒和窒息触电灼烫机械伤害高处坠落物体打击坍塌其它：涉及的其他特殊作业关联的特种作业、如高处作业（编号：0080777）等序号安全措施确认人（签字）1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件属地2断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块属地3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离属地施工单位负责人签字确认4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业属地5高处作业已采取防火花飞溅措施施工单位6动火点周围易燃物已清除施工单位7电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接施工单位
3、8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m施工单位9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块施工单位10其他安全措施：（如：警戒线、监护人等）属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人申请动火作业时间：同意签字 （申请人） 年 月 日 时 分属地负责人意见：同意签字（属地负责人） 年 月 日 时 分安全管理部门意见：同意签字 年 月 日 时 分动火审批人意见：同意签字（属地负责人） 年 月 日 时 分实施动火作业时间：同意签字（动火人） 年 月 日 时 分完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留签字（申请人） 年 月 日 时 分动火安全作业证动
4、火作业级别：特级 R一级 二级 编号：如（20190221-01）申请单位动火单位申请人动火作业负责人会签单位安环部动火地点（部位）需要动火的点动火内容、方式作业内容、作业方式动火时间自*年*月*日*时*分始至*年*月*日*时*分止施工单位施工单位名称施工负责人负责人动火人有资质人员特殊工种类别证件类别特殊工种证号证件号动火人特殊工种类别特殊工种证号监火人监火人员，经过培训考试监火资格证号人员证号采样分析采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日 时 分年 月 日 时 分采样部位分析结果可燃气体作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体分析人员签字危害辨识属地负责人签字确认（只一人）火灾爆炸中毒
5、和窒息触电灼烫机械伤害高处坠落物体打击坍塌其它：涉及的其他特殊作业关联的特种作业、如高处作业（编号：0080777）等序号安全措施确认人（签字）1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件属地2断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块属地3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离属地施工单位负责人签字确认4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业属地5高处作业已采取防火花飞溅措施施工单位6动火点周围易燃物已清除施工单位7电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接施工单位8乙炔气瓶（直立
6、放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m施工单位9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块施工单位10其他安全措施：（如：警戒线、监护人等）属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人申请动火作业时间：同意签字 （申请人） 年 月 日 时 分属地负责人意见：同意签字（属地负责人） 年 月 日 时 分安全管理部门意见：同意签字 年 月 日 时 分动火审批人意见：同意签字（分管安全负责人、总工程师或安全总监） 年 月 日 时 分实施动火作业时间：同意签字（动火人） 年 月 日 时 分完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留签字（申请人） 年 月 日 时 分动火安全
7、作业证动火作业级别：R特级 一级 二级 编号：如（20190221-01）申请单位动火单位申请人动火作业负责人会签单位安环部动火地点（部位）需要动火的点动火内容、方式作业内容、作业方式动火时间自*年*月*日*时*分始至*年*月*日*时*分止施工单位施工单位名称施工负责人负责人动火人有资质人员特殊工种类别证件类别特殊工种证号证件号动火人特殊工种类别特殊工种证号监火人监火人员，经过培训考试监火资格证号人员证号采样分析采样分析时间*年*月*日*时*分年 月 日 时 分年 月 日 时 分采样部位分析结果可燃气体作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体分析人员签字危害辨识属地负责人签字确认（只一人）火灾
8、爆炸中毒和窒息触电灼烫机械伤害高处坠落物体打击坍塌其它：涉及的其他特殊作业关联的特种作业、如高处作业（编号：0080777）等序号安全措施确认人（签字）1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件属地2断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块属地3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离属地施工单位负责人签字确认4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业属地5高处作业已采取防火花飞溅措施施工单位6动火点周围易燃物已清除施工单位7电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接施工单位8乙炔气
9、瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m施工单位9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块施工单位10其他安全措施：（如：警戒线、监护人等）属地安全教育人：动火作业负责人、施工单位负责人申请动火作业时间：同意签字 （申请人） 年 月 日 时 分属地负责人意见：同意签字（属地负责人） 年 月 日 时 分安全管理部门意见：同意签字 年 月 日 时 分动火审批人意见：同意签字（主要负责人、以及主要负责人授权的分管安全负责人、总工程师或安全总监） 年 月 日 时 分实施动火作业时间：同意签字（动火人） 年 月 日 时 分完工验收：现场作业器具清理到位，无火种残留签
10、字（申请人） 年 月 日 时 分填写说明：1、增加申请动火作业时间和实施动火作业时间，申请动火时间由申请人填写并签字，实施动火作业时间动火人填写签字。2、采样分析结果中，可燃气体的要写清可燃气体名称，并注明检测气体的下限要求，爆炸下限4%时，其被测浓度应0.5%；爆炸下限4%时，其被测浓度应0.2%（体积百分数）。有毒气体的要写清有毒气体名称，有毒气体浓度要注明检测数据单位，一般为ppm或mg/L。间隔时间不得超过30min，尤其是中午午餐休息后，必须重新检测填写检测数据，不合要求的不得开展动火作业。各企业必须列出厂区所有物料的爆炸极限、毒性检测数据下限数值。3、安全措施确认人签字确认项，不涉
11、及的条款，填写“不涉及”，不得划斜杠，必须逐条签字。4、动火地点（部位）必须写明具体位置，不得出现以车间为单位的动火作业区域，必须明确动火作业点位。5、此表格请各企业参考执行。在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。高处安全作业证申请单位作业单位申请人作业现场负责人作业证编号如20190221-01作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点高处等级分为（四级）：一级高处作业（2mh5m）、二级高处作业（5mh15m）、三级高处作业（15mh30m）、特级高处作业（h30m）如：B1罐区管道架作业内容如：拆除废弃管线作业高度2-5、5-15、15-30、30以上作业类别作业单位xx公司监护人xxx作业人王XX涉及的其他特殊作业动火作业（编号：0080777）等危害辨识高处坠落、灼烫序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业现场负责人、施工负责人、作业人或监护人对安全措施进行确认后签字（至少2人签字确认）2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符
