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1、肿瘤学概论 医学事务部2014 02 10 肿瘤的概念与分类肿瘤的流行病学和病因学肿瘤的诊断 治疗和不良反应评价肿瘤的疗效评价 目录 肿瘤大体形态 肿瘤微观形态 正常细胞形态 什么是肿瘤 肿瘤的定义 异常增殖的细胞构成的肿块或病变 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控 导致细胞的异常增生而形成的新生物 tumor malignantneoplasm carcinoma cancer sarcoma 肿瘤的分类 结直肠癌 上皮组织起源的恶性肿瘤 肿瘤学 Oncology 肿瘤流行病学几个概念 全寿命风险 lifetimerisk 一生中发生或死于癌症的可能
2、性 肿瘤流行病学2012年全球发病率 死亡率 GLOBOCAN2012 estimatedcancerincidence mortalityandprevalanceworldwidein2012 肿瘤流行病学2012年中国发病率 死亡率 GLOBOCAN2012 estimatedcancerincidence mortalityandprevalanceworldwidein2012 肿瘤的发病因素 外源性 肿瘤的发病因素 内源性及其他 内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素 视网膜母细胞瘤 Wilm氏瘤 神经母细胞瘤 年龄因素 儿童 肾母细胞瘤 肝母细胞瘤 神经母细胞瘤 青
3、年 骨肉瘤 纤维肉瘤 横纹肌肉瘤 成人 癌 性别因素 女性 乳腺癌 胆管癌 男性 前列腺癌 饮食及营养因素 肿瘤的三级预防 肿瘤的三级预防 一级预防 可预防癌症 饮酒 水果蔬菜摄入少 不安全性行为 运动量少 在卫生保健机构内的注射污染 体重过高或肥胖 空气污染 室内烟雾 肿瘤的三级预防 二级预防 诊断方式 病史 体格检查血液化验血液学 生化肿瘤标记物影像学B超X光片 乳腺钼靶照相CTMRI 核医学骨扫描正电子发射扫描 PET 细胞学 cytology 体液涂片穿刺标本病理学 金标准 活检标本 biopsyspecimens 手术标本 grossspecimens 肿瘤诊断之标志物检测 肿瘤组织
4、产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质 肿瘤标志物 1 特异性强 只由肿瘤组织产生2 敏感性好 可用于肿瘤的早期诊断和筛选 标志物特点 临床上常用的肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 肝癌诊断和预后的重要标志癌胚抗原 CEA 大肠癌 肺癌 胰腺癌 胃癌 乳腺癌等可升高CA153和粘蛋白样癌相关抗原用于乳腺癌和卵巢癌等诊断 病情追踪 CA125卵巢癌其他酸性铁蛋白 PSA AKP ALP等 CA19 9糖蛋白消化道肿瘤 肿瘤诊断之病理技术 石蜡包埋 HE染色冰冻切片免疫组化 IHC EGFR Ki67 p53原位杂交 ISH EBVmRNA流式细胞仪 FCM 细胞周期 GF 多倍体共聚焦显微镜 细胞定位
5、 活细胞的长时间观察生物芯片 基因芯片 蛋白质芯片 组织芯片 国家重点实验室 23 结肠癌 肿瘤分期 目的 确定肿瘤负荷及其位置 以确定治疗方案 有助于判断预后类型 临床分期 基于体检 影像学资料和组织活检等进行的诊断分期 此时尚未进行治疗 病理分期 基于手术后标本病理检测结果进行的分期原则 无论治疗效果如何均以诊断时分期为准 可以在诊断中添加信息 肿瘤分期 TNM分期 T 原发肿瘤TX 原发肿瘤的情况无法评估T0 有恶变迹象 但无初期瘤变损伤Tis 原位癌 TisN0M0 T1 4 肿瘤大小和侵犯范围逐步扩大 N 淋巴结转移NX 局部淋巴结情况无法评估N0 局部淋巴结未受累N1 4 局部淋巴
6、结转移程度逐渐加重M 转移M0 无远处转移M1 有远处转移 肿瘤分期 期 期 是不同T N M的组合 ColorectalcancerpublishedonlineLancetNov 2013 恶性肿瘤的治疗 恶性肿瘤治疗的几个概念 治疗后没有临床可探查到的肿瘤 预期寿命与相同年龄组的健康人群相似 但他们仍有可能最终死于肿瘤 治愈 每周药物按体表面积每平米的剂量 而不计较给药途径 剂量密度 doseintensity DI 爱必妥按体表面积给药 贝伐单抗按体重给药 恶性肿瘤治疗的几个概念 根治性治疗 curetivetherapy 对于局限期病变采用手术或放疗等清除全部病灶姑息性治疗 pall
7、iativetherapy 对于终末期病例采用支持治疗缓解症状 改善生活质量 辅助治疗 adjuvanttherapy 在根治性手术或放疗之后 采用区域性放疗或全身治疗清除可能存在的潜伏病灶 降低复发率新辅助治疗 neoadjuvanttherapy 对于局部病灶较大而没有远处转移的病例采用区域放疗或全身治疗使病灶缩小 使之能够接受根治性治疗 一线治疗 1stlinetherapy 复发 转移的晚期病例接受的初次治疗二线治疗 2ndlinetherapy 一线治疗失败或获得缓解后复发时再次接受的治疗 恶性肿瘤治疗的几个概念 总生存时间Overallsurvival OS 从随机分组或第一次治疗
8、至死亡或最后一次随访的时间是抗肿瘤药物最可靠的疗效评价指标无疾病生存时间Disease freesurvival DFS 从随机分组或第一次治疗至疾病复发或发现肿瘤病灶的时间常用于治疗开始时无任何肿瘤证据的患者 常用作辅助治疗的主要疗效评价指标无进展生存时间Progression freesurvival PFS 从随机分组或第一次治疗至肿瘤进展或死亡时间广义的PFS包括DFS和time to progression TTP 的含义在缓解率较低或较难检测生存期的临床试验中常用作主要观察指标至治疗失败时间Time to treatmentfailure TTF 从随机化开始至任何原因中止治疗的时
9、间 疾病进展 死亡 不良事件退出 拒绝治疗或使用新治疗 综合了有效性与毒性评价 恶性肿瘤治疗的几个概念 总体反应率OverallResponseRate ORR CR PR疾病控制率DiseaseControlRate DCF CR PR SD 行为状态评分 performancestatus PS 定义 PS是对肿瘤患者健康状况进行的量化评估 为开展治疗提供依据分类 外科治疗 外科治疗原则及作用 明确诊断及病理分期制定合理的治疗方案早期癌瘤 早期根治术局部晚期癌瘤 新辅助治疗 再手术有癌残留或多个淋巴结转移 术后辅助治疗选择合理的术式根据病理及生物学特性选择术式根据患者年龄及全身情况选择术式
10、两个最大原则 最大限度的切除肿瘤 最大限度保护正常组织避免医源性肿瘤播散 外科治疗的危险与局限 危险并发症 感染 出血 死亡创伤 乳房切除术 面部手术功能丧失 生殖功能 排便功能局限肿块难以接近肿块侵犯了重要脏器病人因年龄或伴发疾病等而身体衰竭 治愈性手术指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除 必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除姑息性手术对于晚期肿瘤 由于切除原发灶或转移灶达不到根治 而做一些简单的手术 旨在防止和解除可能发生的症状 以提高生存质量 放射治疗 放射治疗的作用原理 放射线进入人体能产生次级电子 引起电离效应 直接作用 作用于DNA分子链 间接作用 放线电离水
11、分子产生的自由基作用于DNA链 DNA分子链断裂 细胞失去分裂增值能力 放射治疗的治疗方式 远距离照射 又称外照射 是指照射源位于体外一定距离 集中照射机体某一部位 放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤部位 分割法 多野照射 选择不同能量的放射线 采用分割法 多野照射技术以获得高的均匀的肿瘤照射剂量 肿瘤剂量要求准确 找摄影应对准所定的靶区治疗区域内 剂量要分布均匀尽量提高治疗区域内剂量 降低正常组织剂量保护肿瘤周围重要器官免受照射 至少不能使他们接受超过其允许耐受剂量范围 放疗剂量四原则 临床肿瘤学第二版万德森主编 放射治疗的不良反应 急性不良反应消化道反应 乏力骨髓抑制上皮组织损伤 皮
12、肤黏膜 消化道 水肿生殖功能障碍 慢性不良反应组织纤维化 皮肤 肺脏 心包 脱发外分泌腺损伤骨骼生长抑制第二原发肿瘤全血减低白内障 内科治疗 化学治疗的目的与应用 应用作为主要治疗 单用或联合用药作为手术 放疗等主要治疗的辅助治疗或新辅助治疗 目的 细胞增殖周期时相及其事件 临床肿瘤学第二版 化疗药物的分类 化疗药物的作用机制 周期非特异性药物 CCNSA 作用于细胞周期中的任何时相 对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用 作用强而快 浓度依赖性如 烷化剂 抗生素 铂类 周期特异性药物 CCSA 主要作用于特异的细胞周期 杀灭该时相的肿瘤细胞作用弱而慢 时间依赖性如 植物药 抗代谢药 5 Fu和M
13、TX 5 氟尿嘧啶 5Fu 属于抗代谢药用药途径有口服 静脉推注 持续输注等400mg m2静推 2400mg m2持续静脉滴注46小时主要不良反应 恶心 呕吐 口腔炎 腹泻 中性粒细胞减少希罗达 卡培他滨是一种新型的氟尿嘧啶类口服抗癌药 目前推荐单药剂量1250mg m2 每日2次 治疗2周 休息1周后重复 其主要不良反应是III度手足综合征和III IV度高胆红素血症 甲酰四氢叶酸 LV LV是核酸合成的重要辅酶 是5FU的生化调节剂 与后者连用可以促进其活性代谢产物5 氟尿嘧啶脱氧核苷酸与胸苷酸合成酶稳定性 从而提高5 Fu的疗效目前常用的是亚叶酸钙 CF 400mg m2ivgtt 伊
14、立替康 CPT 11 拓扑异构酶I抑制剂 是喜树碱的半合成衍生物 细胞周期S期特异性药物仅用于成人 推荐剂量 在单药治疗中 对既往接受过治疗的患者 本品的推荐剂量为350mg m2 静脉滴注30 90分钟 每3周用一次 在联合治疗中 对既往未接受过治疗的患者 通过以下方案对与5 氟尿嘧啶 5 FU 和亚叶酸 FA 联合应用的安全性和有效性进行了评价 本品加5 氟尿嘧啶 5 FU 亚叶酸 FA 的2周治疗方案本品的治疗推荐剂量是180mg m2 每2周给药一次 持续静脉滴注30到90分钟 随后滴注亚叶酸和5 氟尿嘧啶 主要不良反应 胃肠道病症迟发性腹泻 铂类抗肿瘤药物 第一代 顺铂 Cispla
15、tinDDP 第二代 卡铂 CarboplatinCBP 第三代 草酸铂 OxaliplatinL OHP 目前推荐剂量 130 135mg m2静点2 6h 每3周重复或85mg m2 每2周重复单用或同5 Fu联合应用剂量限制性毒性 神经系统毒性 其他不良反应如骨髓抑制 腹泻和黏膜炎等 肿瘤细胞与化疗药物剂量关系 指数杀伤 每个化疗周期杀伤相同比例的肿瘤细胞 而不是相同数量的细胞如图 每个周期杀伤3log的细胞 化疗间期有1log的细胞再增殖获得完全缓解 108以下 仍应继续化疗诱导缓解期 巩固强化期 联合化疗方案的选择 构成联合化疗方案放入各药 应该是单独使用时证明对各种癌症有效者应尽量
16、选择几种作用机制 作用时相不同的药物组合应尽量选择毒性类型不同的药物联合 以免重复毒效相加 使患者难以接受最重要的是 所设计的临床方案应经过严密的临床试验证明其使用价值 联合化疗的应用基础 生长快的肿瘤 处于增殖期的细胞较多先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞 随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞如 绒癌 白血病 联合化疗的应用基础 生长慢的肿瘤 处于增殖期的细胞较少 G0期细胞较多先用大剂量周期非特异性药物杀灭增殖期及部分G0期细胞 驱动G0期细胞进入增殖周期 再用周期特异性药物杀灭如 多种实体瘤 如FOLFOX4 CHOP方案 联合化疗方案的选择 Kopetzetal JCO2009 常见肿瘤化疗方案 乳腺癌 CAF CTX ADM 5 FU TA ADM PTX 结直肠癌 FOLFOX FOLFIRI非小细胞肺癌 PC PTX CBP GC Gem DDP 头颈癌 PF DDP 5 FU DCF DOC DDP 5 FU ADM阿霉素 PTX紫杉醇 泰素 CBP卡铂 DDP顺铂 长春新碱 Vincristine VCR 和泰索帝 Docetaxel DOC Gem吉西
