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1、 坏死性小肠结肠炎NecrotizingEnterocolitis NEC 浙江大学医学院附属儿童医院NICU 内容 定义 发病特点危险因素 发病机制病理特点 临床表现预防 治疗预后 定义 NEC necrotizingenterocolitis 一种获得性的新生儿肠功能紊乱 是由于发育不全的肠壁受到血管 黏膜 代谢以及其他未知因素联合作用的刺激 导致严重肠损伤的终末期表现 发病率 其发病率达0 72 2 10 住院病死率达16 20 在重症NEC 极低出生体质量儿 VLBWI 以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高 PaediatrPerinatEpidemiol 2006 20 6 49
2、8 506 发病特点 无季节 地区 黑 白 男 女差异体重越低 发病率高 死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高 发病时间越晚可散发 但NICU有流行性趋势 危险因素 遗传易感性早产 低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息 缺氧其他交换输血IUGRPDA脐插管术 中华儿科杂志 2013 51 5 340 344 发病机制 保护机制谷氨酰胺 精氨酸肠道微生物 损伤机制早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血 炎症因子风暴 喂养 发病机制 感染 菌群失调 缺血缺氧性损伤 肠功能异常 早产儿 喂养 多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养 并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护
3、性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍 比人工加部分母乳高3倍 捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用 SIgA 溶菌酶 巨噬细胞 寡聚糖 PAF水解酶 感染 正常菌群受损 致病菌直接感染 定植梭状芽孢杆菌 C型产气 耐热大肠杆菌 克雷伯杆菌 绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅1 3血培养阳性胎龄越小 定植细菌耐药率高 耐药谱广具有流行性 但病原至今未明 肠功能异常 早产儿不成熟 肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低 细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足 肠上皮间的连接松驰 易产生细菌
4、移位肠蠕动慢 有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常 巨结肠 旋转不良等 肠壁损伤 缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少 生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布 肠管血液供应减少 可达正常情况下的35 50 肠壁肌肉缺血痉挛 加重缺血性损伤 肠道粘液分泌减少 屏障作用削弱 损伤加重 实验研究显示单纯缺氧与NEC无关 NEC相关细胞因子 病理特点 特征 弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气 病变范围不一 最易受累部位 回肠末端和结肠 镜下 凝固性坏死 黏膜下层弥漫性出血坏死 肌肉层断裂或坏死 严重者出现坏死性穿孔 临床DIC时 肠壁血管内可见微血栓 临床表现 全身表现胃肠道表现
5、辅助检查实验室检查临床分期 临床表现 全身 呼吸暂停或呼吸困难少哭 少动 昏睡体温不稳定 不对劲 酸中毒 代谢性或呼吸性 血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血 DIC 非特异性 肠梗阻表现 腹胀 呕吐出现最早腹胀 70 病例最常见的早期体征胃排空延迟 胃内容物潴留 喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多 可见于2 3的病例腹部触痛 腹围增加 肠型 肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块 腹壁红斑 临床表现 胃肠道 LAB检查 血 便常规 血气分析 血培养血小板 CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平 判断NEC严重度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白 I FABP 肝脂肪酸结
6、合蛋白 L FABP B 葡萄糖苷酶 CBG 特殊检查 X ray胃肠道动力性肠梗阻 早期表现胃肠壁积气 特征性表现气腹 肠穿孔MRIB超 临床分期 Bell临床分期 III期 6期 WalshMC PadiatrClinNorthAm 1986 33 179 201 I期A 可疑NEC全身症状是非特异性的 包括 呼吸暂停 心动过缓 嗜睡 体温不稳 胃肠道 胃储留 粪OB X线检查 正常或非特异性 肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B 临床NEC 同上 鲜血便 临床分期 I期 轻度NEC全身症状类似于一期胃肠道 腹胀明显 可伴有或无触痛 肠鸣音消失 肉眼可见的血
7、便 X线检查 肠梗阻 伴局灶性肠壁积气 立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现 囊样积气 泡沫状透亮影 双轨征 细条状 或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气 临床分期 II期A 中度NEC全身症状 轻度酸中毒 血小板减少 胃肠道 腹壁水肿 触痛 可伴有或无肿块 X线检查 广泛性腹膜炎 早期腹水 可见肝内门静脉积气 门静脉积气 树枝样充气影 从肝门向周围伸展 临床分期 II期B 进展期NEC全身症状 呼吸性和代谢性酸中毒 呼吸暂停需辅助通气 血压下降或不稳 尿量减少 白细胞减少 DIC 胃肠道 广泛性腹壁水肿 红斑 硬结 X线检查 腹水明显 可能有持续性固定肠袢 不伴有肠穿孔 肠坏死 穿孔前兆
8、肠管充气扩张固定 肠壁或门静脉积气 肠腔内外液平趋向等高 临床分期 III期A 进展期NEC全身症状 生命征和实验室指标恶化 休克 电解质紊乱 胃肠道表现为腹壁紧张 变色和腹水 X线检查 肠气消失 肠穿孔 可见腹壁下小圆点状透亮影 及倒三角形透亮影腹部水平侧位片有助诊断穿孔 临床分期 III期B 超声的诊断价值 中华超声影像学杂志 2012 21 7 633 634 NEC的预防 寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征 预防性应用益生菌 CochraneDatabaseSystRev2014
9、 母乳喂养与配方奶 CochraneDatabaseSystRev2007 母乳喂养与配方奶 JPediatr2013 163 1592 5 肠内喂养与NEC CochraneDatabaseSystRev2013 积极防治感染 早期败血症与NEC发生有关 P 0 004 败血症休克患儿有50 发生NEC JournalofPerinatology 2007 27 437 443晚期败血症是NEC发生的危险因素 OR 5 38 95 CI2 86 10 14 P 0 000 JPediatrGastroenternlNutr 2008 47 206 210 对14项病例对照研究进行的Meta分
10、析 624例 也显示 败血症与NEC发生有关 OR 4 94 95 CI中华临床医师杂志 电子版 2010 4 563 567 容易发生NEC的药物 丙球雷尼替丁消炎痛 严格掌握早产儿输血指征 晚期NEC 出生4周后发生 相比早期NEC与输血史关系更为密切 OR 6 7 95 CI1 5 31 2 P 0 02 JPediatr2010 157 972 8回顾性队列研究 2311例 显示 输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险 OR 2 3 95 CI1 2 4 2 Pediatrics2011 127 6351 2配对病例对照研究 111例 也显示 早产儿输血后48h内患NEC风险
11、增加 OR 5 55 95 CI1 98 15 59 P 0 001 JPerinatol 2011March 31 3 176 182 Meta分析显示 输血后48h内是NEC的危险因素 输血相关的NEC病死率更高 Pediatrics2012 129 529 治疗 基本处理分期处理手术方法 基本原则 密切监护 生命体征和观察腹部情况 监测血常规 生化 血气分析 CRP等 动态随访腹部x线平片 血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标 改善循环状况 血压 四肢循环 尿量加强抗感染治疗禁食时间 一旦怀疑NEC 应立即停止肠内喂养 禁食时间一般1周左右 但要根据具体情况而定 外科手术治疗 治疗
12、 I期 按照上述基本处理方法 若培养阴性 新生儿临床表现改善 3天后可停抗生素 开始喂养 治疗 II期 一般处理 抗生素用10天 禁食2周 经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后7 10天 全静脉营养 热卡需达到 90 110cal kg d 一直应用到肠道喂养建立 给氧 若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧 严重血小板减少 可补充血小板 酸中毒 若持续进展 应予NaHCO3 机械通气 低剂量多巴胺 2 4ug kg min 改善肠壁血流量 需外科会诊 治疗 III期 一般处理 同基本处理方法 同二期处理方法 呼吸支持 根据血气分析和临床状况而定 血压支持 包括补充异常损失液体量 胶体液
13、正性肌力收缩药 如多巴胺 以保证平均血压在正常范围和尿量1 3ml kg hr 治疗 手术 手术指征 肠穿孔 静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式 无统一标准剖腹探查 肠造瘘 I期吻合VLBW合并穿孔 不能耐受手术 腹膜引流 存活率82 严重并发症 短肠综合征腹膜引流 X线对于NEC严重程度的预判 AJR2009 193 1408 1413 评分越高病情越严重 评分 17分 提示已发生肠坏死 需要手术治疗 通过腹部x线评分量表 将腹部x线表现选一步细化和量化 有助于判断NEC的严重程度 AJR2009 193 1408 1413 危重症评分对于NEC的预判 SNAP II和SNAPPE II评分预测
14、手术的工作特征曲线 ROC 及曲线下面积 AUC 分别为0 745和0 714 SNAP II和SNAPPE II评分预测死亡的ROC曲线AUC分别为0 916和0 929 SNAP II和SNAPPE II评分预测手术的最佳值分别为22和28 预测死亡风险的最佳值分别为19和22 中华儿科杂志 2013 51 5 326 330 预后 美国死亡率1311 10万活产儿 总死亡率10 30 国内死亡率10 50 外科治疗达60 术后死亡率50 远期并发症肠狭窄 25 35 肠瘘 肠溃疡反复NEC 短肠综合征 吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成生长发育及神经系统发育落后 JournalofPerinatology 2014 34 64 70 谢谢 休息一下
